第10章 伤寒提钩2
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  平人不食,七日而死。则食固人之不可一日无者也。有病怒狂者,生于阳也,夺其食则已。《内经》止此一条暂禁其食,余无禁食明文。仲圣《论》中,首列桂枝汤服药,啜稀粥以助药力。夫学莫精于长沙,病莫重于伤寒,其不禁食也如此。其他诸书,惟干霍乱一证,戒与谷食,亦别无禁食之语。予思六淫诸病,邪盛里实,痰气壅塞,湿热痞满,停食胀闷,是虽与之食而不能强之,食而不欲,焉用禁为?若受邪本轻,病不在胃,胃饥欲食,斯可与之食矣。乃医者,遇病初发热,不审病情,即禁谷食。虽产后、婴儿,稍有外证,并入饿乡,谷汤不令入口,七日不愈,则复禁之,虽病者饥极求食,而防之甚严,往往胃气大伤,轻病致重,仍与克削之药,质实尚可幸生,质虚多致危殆。盖人赖胃气以生,药亦赖胃气以运。胃中气馁,药性不行,迨至阴阳将脱,始言与谷,而病者恶闻食臭,不能咽矣。予谓:病患不饥,则不必与食;如饥而欲食,则不当禁。须知谷气内充,则精胜而邪却,惟宜少食,勿令饱食耳。昔张会卿着伤寒饮食宜忌一则,切言禁食之非;柯韵伯亦以近之医家,妄禁病患谷食,为害不浅。乃今维扬等处,不知作俑何人,习而不察,并为一谈,牢不可破。予故窃取前辈之意而发明之,犹望其地之贤能出而主持,以矫风俗之惑,庶几体上天好生之德,而不致遗人祸殃也已。(《赤崖医案》)

  治法要略

  仲景治法,悉本《内经》。按:岐伯曰:调治之方,必别阴阳。阳病治阴,阴病治阳,定其中外,各守其乡。外者外治,内者内治。从外之内者,治其外;从内之外者,调其内。从内之外而盛于外者,先调其内,后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,后调其内;中外不相及,则治主病。微者调之,其次平之,盛者夺之。寒热温凉,衰之以属,随其攸利。此大法也。仲景《论》中所称发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴者,是阴阳之别也。阳病用白虎、承气以存阴,阴病用附子、吴萸以扶阳。外者用麻、桂以治表,内者用硝、黄以治里。其于表里虚实,表热里寒,发表和表,攻里救里,病有浅深,治有次第,方有轻重,是以定其中外,各守其乡也。太阳、阳明并病小发汗,太阳、阳明合病用麻黄汤,是从外之内者治其外也。阳明病,发热汗出,不恶寒,反恶热,用栀子豉汤,是从内之外者调其内也。发汗不解,蒸蒸发热者,从内之外而盛于外,用调胃承气,是先调其内也。表未解而心下痞者,从外之内而盛于内,当先解表,乃可攻里,是先治其外后调其内也。

  中外不相及,是病在半表半里,大、小柴胡汤治主病也,此即所谓微者调之。其次平之,用白虎、栀豉、小承气之类。盛者夺之,用大承气、陷胸、抵当之类矣。所云观其脉证,知犯何逆,以法治之,则寒热温凉,衰之以属,随其攸利之谓也。且汗、吐、下,出于岐伯,而利水、清火、调补等法悉具。其曰:有邪者,渍形以为汗;在皮者,汗而发之;实者散而泻之。此汗家三法。中满者,泻之于内;血实者决之。是下之二法。高者因而越之,谓吐。下者引而竭之,谓利小便。悍者按而收之,是清火法。气虚宜掣引之,是调补法也。夫邪在皮毛,犹未伤形,故制麻黄汤急汗以发之;邪入肌肉,已伤其形,故制桂枝汤啜稀粥以解肌。是渍形以为汗。

  若邪正交争,内外皆实,寒热互呈,故制大青龙加石膏以泻火。是散而泻之也。吐剂有栀豉、瓜蒂,分胸中虚实之相殊;下剂有大、小承气,调胃、抵当,分气血浅深之不同;利水有猪苓、真武辈,寒热之悬绝;清火有石膏、芩、连辈,轻重之差等;阳气虚,加人参于附子、吴萸中以引阳;阴气虚,加人参于白虎、泻心中以引阴。诸法井然,质之岐伯,先圣后圣,其揆一也。(柯韵伯)

  伤寒纲领,惟阴阳为最。此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜;或今日见阴而明日见阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之。其在常人,最多此证,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶。

  ○三阳之经病,但见表证,则不可攻里。

  或发表,或微解,或温散,或凉散,或温中托里而为不散之散,或补阴助阳而为云蒸雨化之散。(张景岳)

  凡风寒初感,不论何经,总为表证,皆当发汗。即少阴亦可发汗,如麻黄附子细辛甘草汤等证是也。在传经愈深,不论何经,总为里证,皆不当发汗。即太阳亦不可发汗,如抵当汤、五苓散等证是也。知乎此,方可以言表里,不致以三阳定为表,三阴定为里,固执不通之论所惑也。(魏荔彤)

  阳明经有急下三法,以救津液:一汗多津越于外;一腹满津结于内,一目睛不慧津枯于中。少阴经有急下三法,以救肾水:一本经水竭;一木邪涌水;一土邪凌水。

  ○治阴证,以救阳为主;治伤寒,以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?故见厥除热,存津液元气于什一,已失之晚,况敢助阳劫阴乎?(喻嘉言)

  直中之伤寒,阴液未伤,急宜救阳,故有真武、四逆诸方;热病之伤寒,烁伤阴液,只宜救阴,故姜、附不可犯。(许宣治)

  伤寒邪传入里,胃气实,则大便闭结;胃气虚,则大便泄泻。夫胃气实,何以便闭?缘病患胃气本实,邪热入胃,熏蒸激搏,津液干枯,是以便硬而闭结矣。譬之以火烧土,自然坚硬,宜以承气汤下之。胃气虚,何以泄泻?缘病患胃气本虚,邪气入胃,邪正相搏,邪胜正负,于是正气下陷而泄泻矣。譬之淤泥泞淖,益以雨淋,则流荡涣散。宜以理中汤温补之。此因病患元气虚实,而兼以外邪参之,一定不移之法。(俞傅山)

  余历试伤寒病,本是热证,治以寒药,延绵数日,忽然变为寒证,此中气大虚不堪寒凉,改用温剂获效。

  又或阳证当下,医下太过,亦变为寒,此为坏证,改用热剂方愈。谚谓官打见在,吏打当该是也。故治伤寒活法,今日见热证,即用凉药;明日见寒证,即用热药;又明日复见热证,仍复用凉药。全在变通,不可拘执。(吴篁池)

  问曰:如何是入阴者可下?答曰:阳入于阴者可下,非入太阴、少阴、厥阴,乃入三阳也。三阳者,非太阳、少阳、阳明之三阳,乃胃与大、小二肠之三阳也。三阳皆为腑,以其受盛水谷,传导有形,故曰入于阴也。

  仲景云:已入腑者可下。此之谓也。

  ○汗本亡阴,以其汗多,阳亦随阴而走;下本泻阳,以其下多,阴亦随阳而走。故曰:汗多亡阳,下多亡阴也。

  ○《评热论》藏字,此藏物之藏,非五脏之脏也。三阳经入藏,物之藏,是可泄也。帝问治,岐伯对以治之各通其藏脉,病日衰已矣。复言其未满三日可汗而已,其满三日可泄而已。

  三阳受病,未入藏者可汗;已入藏者可泄。若认藏字为五脏之脏,则前后颠倒不通;若认藏字作藏物之藏,则前后辞理皆顺矣。仲景曰:已入于腑者可下。《校正》云:腑字当作藏字。何疑之有?(《此事难知》)

  凡治伤寒之诀,起先惟恐传经,传经则变生;其后惟恐不传经,不传经则势笃。(《尚论篇》)

  表证当汗,脉浮急汗之,脉沉缓汗之。里证当下,脉浮缓下之,脉沉急下之。三阳汗当急,而下当缓;三阴汗当缓,而下当急。汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下少与、微和渗利之别。(王好古)

  五法大旨

  仲景治有表里证,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与先救里后救表,先解表后攻里,遂成五法。(柯韵伯)

  一曰发,药用辛甘。盖表中之表,腠理致密,非辛甘不能发散,故曰发。发者正表也。

  ○二曰解,解则轻于发,药用辛凉。盖腠理既疏,恶寒已罢,邪将化热,非辛不能解肌,非凉不能解热,故曰解。解者解肌肉也。

  ○三曰和,和又轻于解,药用辛者轻,而凉者重。盖表邪将罢,欲入于里而未深入于里,曰表不可,曰里又不可,半表半里,发解两难,故曰和。和者和其表里也。

  ○四曰攻,攻则重于和,药用苦寒。为表已罢,邪入于腑,结于肠胃,非苦寒不能攻,故曰攻。攻者攻实热也。

  ○五曰救,救则与攻不同,热则攻而寒则救,药用温热。盖邪不由阳经而入,径中三阴,名曰直中,内寒盛极,阳气衰危,故曰救。救者救阳危也。

  ○五法之中,所谓表者汗也,攻者下也。然仲景治伤寒有汗、吐、下三法,今独去吐法者何也?盖三法皆为逐邪,而设邪在表则汗之,邪在胃之上脘则吐之,邪在里则下之。汗之、吐之、下之,皆逐邪也可知。吐之一字,原为邪在胃之上脘而设也。夫邪在表禁吐,邪在里亦禁吐,至于半表半里,汗、吐、下三法皆禁。今世方书,皆以吐为邪在半表半里,使后人受害者多矣。吐法取效者,十无一、二,受害者十常八、九,医者口能言之,而实不敢轻用也,故不列于五法中。(陈养晦)

  按:吐药不止栀子也,诸药皆可为之。惟要确审胸胃之邪是寒、是热、是食、是水、是痰、是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜、桂皮之类;吐热,则以栀子、苦茶之类;吐食,平胃、食盐之类;吐水,五苓、生姜之类;吐痰,稀涎、橘皮之类;吐气,流气、枳、朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者,药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐,药出再服一钟,亦随用指探吐,药出再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额、身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用久矣,皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也。若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗、下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也?(《医宗金鉴》)

  六经禁例

  足太阳膀胱经禁下,若下之太早,必变证百出。足阳明胃经禁发汗、禁利小便,犯之则重损津液,脉必代结。足少阳胆经禁汗、禁下、禁利小便,汗则犯阳明,下则犯太阳,利小便则使生发之气陷入阴中。太阳经一禁,阳明经二禁,少阳经三禁,此定禁也。至三阴经则无定禁,但非胃实仍禁下耳。(喻嘉言)

  六经正义

  仲景于诸病之表里阴阳,分为六经,清理脉证之异同,寒热之虚实,使治病只在六经。夫一身之病,俱受六经范围者,犹周礼分六官以总百职也。若伤寒,不过是六经中一证,叔和不知仲景之六经,是经略之经,而非经络之经,妄引《内经》热病论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治。夫热病之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,虽因于伤寒,已变成热病,即温病之互名,但有可汗可泄之法,并无可温可补之例。夫仲景之六经,是分区地面,所该者广,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,寒热虚实,无所不包。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,勿为风寒画定也。太阳为开,故以之主表,而以脉浮、恶寒、头项强痛为提纲。阳明为阖,故以之主里,而以胃实为提纲。少阳为枢,少阴亦为枢,故皆有半表半里证。少阳为阳枢,归重在半表,故以口苦、咽干、目眩为提纲;少阴为阴枢,故其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半里证,归重在半里也。岂惟阳明主里,三阴亦皆主里,而阴阳异位,故所主各不同。阳明主里证之阳,阳道实,故以胃实属阳明;太阴主里证之阴,阴道虚,故以自利属太阴。太阴为开,又为阴中之至阴,故主里寒而自利,厥阴为阖,又为阴中之阳,故主里热而气逆;少阴为阴中之枢,故所主或寒或热之不同,或表或里之无定,与少阳相似也。请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外,而本乎里。心者三阳夹界之地也,内由心胸,外自巅顶,前至额颅,后至肩背,下及乎足,内合膀胱,是太阳地面。此经统理营卫,主一身之表证,犹近边御敌之国也。内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,退场门颊,上耳目,斜至巅外,至胁内属胆,是少阳地面,犹畿甸矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者,三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面;自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面;自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小肠宗筋,为厥阴地面。此经通三焦,主一身之里证,犹畿辅之国矣。太阴、阳明同居异治,犹周召分政之义也。六经之有正邪、客邪、合病、并病、属脾、属胃者,犹寇盗充斥,或在本境,或及邻国义之也。太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关。如小便不利,本膀胱病,少阴病而小便不利者,邪入太阳之界也。腰痛本肾病,太阳病而腰痛者,是邪及少阴之界也。

  六、七日不大便,反头痛身热者,是阳明热邪侵入太阳之界也。头项强痛兼鼻鸣、干呕者,是太阳风邪侵入阳明之界也。心胸是阳明地面,而为太阳之通衢,因太阳主营卫,心胸是营卫之本,营卫环周不休,犹边邑之吏民、士卒会于邦畿,往来不绝也。如喘而胸满者,是太阳外邪入阳明地面而骚扰,故称为太阳阳明合病。若头不痛,项不强,胸中痞硬,气冲咽喉不得息者,此邪不自太阳来,乃阳明热邪结于胸中,犹乱民聚于本境为患也。心为六经之主,故六经皆有心烦之证。如不头项强痛,则烦不属太阳;不往来寒热,则烦不属少阳;不见三阴证者,则烦不属三阴矣。故心愦愦,心惕惕,心中懊,一切虚烦,皆属阳明,以心居阳明地面也。阳明犹邦畿,故心腹皆居其地,邪在心为虚烦,在腹为实热。心为阳而属无形,腹为阴而属有形也。夫人身之病,动关心腹,阳邪聚于心,阴邪聚于腹。

  肝为阴中之阳,故能使阴邪上撞于心,阳明为在里之阳,故能使阳邪入聚于腹耳。更以兵法喻,兵法之要,在明地形,必先明六经之路,才知贼寇之所从来,知某方是某府来路,某方是某府去路。来路犹边关,三阳是也;去路是内境,三阴是也。六经来路各不同,太阳是大路,少阳是僻路,阳明是直路,太阴近路也,少阴后路也,厥阴邪路也。客邪多由三阳来,正邪多由三阴起,犹外寇自边关至,乱民自内地生也。明六经之地形,始得握百病之枢机;详六经之来路,乃能操治病之规则。如以证论,伤寒大寇也,病从外来;中风流寇也,病因旁及;杂病乱民也,病由中起。既认为何等之贼,又知为何地所起,发于其境,便御之本境,移祸邻郡,即两路夹攻。

  如邪入太阳地面,即汗而散之,犹陈利兵于要害,乘其未定而击之也。邪之轻者在卫,重者在营,尤重者在胸膈,犹寇之浅者在关外,深者在关上,尤深者在关内也。麻黄为关外之师,桂枝、葛根为关上之师,大青龙为关内之师。凡外寇不靖,内贼必起而应之,因立而解法,故有大、小青龙及桂枝、麻黄加减诸方。如前军无纪,致内乱蜂起,当重内轻外,因有五苓、十枣、陷胸、泻心、抵当等汤。邪入少阳地位,宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法。如偏僻小路,利于短兵,不利于矛戟;利于守备,不利于战争也。邪之轻者入腠理,重者入膜原,尤重者入脾胃。小柴胡,腠理之剂也;大柴胡,膜原之剂也;小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四方,少阳之脾剂也;柴胡加芒硝、加牡蛎二方,少阳之胃剂也。如太阳少阳有合并病,是一军犯太阳,一军犯少阳矣;用柴胡桂枝汤,是两路分击之师也。甚至三阳合病,是三面受敌矣,法在独取阳明。阳明之地面清肃,则太、少两路之阳邪不攻自解,但得内寇平而外患自息,此白虎所由奏捷耳。若阳邪不戢于内,用大承气以急下之,是攻邪以护主;若阴邪直入于中,用四逆汤以急救其里,是强主以逐寇也。阳明为内地,阳明界上,即太阳、少阳地面,邪入阳明之界,虽不犯太阳,太阳之师不得坐视而不救,故阳明之营卫病,即假麻、桂等方以汗之。邪近少阳地面,少阳之师不得高垒而不战,故阳明之腠理病,即假柴胡以解之。是知阳明之失守,非太阳不固,即少阳无备,所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面,必出师奋击,以大逐其邪,不使稍留,故用瓜蒂、栀豉之吐法以迅扫之。若深入内地,不可复驱,则当清野千里,使无所剽掠,是又白虎得力处也。若邪在门庭,又当清宫除道,此三承气所由取胜。如茵陈、猪苓辈,又为失纪之师立法矣。太阴亦内地,少阴、厥阴为夹界,太阴居中州,虽外通三阳,而阴阳既以殊途,心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪,从太阳外属者轻,由少阴内授者重;风木之邪,自少阳来侵者轻,因厥阴上袭者重。如本经正邪,转属阳明而为实,犹师老势穷,可下之而愈。如阳明实邪,转属本经而成虚,则邪盛正虚,温补挽回者甚难。盖太阴、阳明,地面虽分,并无阻隔,元气有余,则邪入阳明,元气不足,则邪入太阴。但在阳明,则陈师鞠旅,可背城一战,取胜须臾;在太阴,则焚劫积蓄,仓廪空虚,无能御敌耳。厥阴之地,相火游行之区也,其本气则为少火。若风、寒、燥、湿之邪一入其境,悉化为热,即是壮火。其少火为一身之生机,而壮火为心腹之大患。且其地面通三焦,邪犯上焦,则气上撞心,心中疼热,消渴口烂,咽痛喉痹;逼于中焦,即手足厥冷,脉微欲绝,饥不欲食,食即吐蛔;移祸下焦,则热利下重,或便脓血,为害非浅,犹跋扈之师矣。仲景制乌梅丸,寒热并用,攻补兼施,为平治厥阴之主方,犹总督内地之大师也。其与之水以治消渴,茯苓甘草汤以治水,炙甘草汤以复脉,当归四逆以治厥,是间出锐师,分头以救上焦之心脏而安神明也。用白虎、承气辈,清胃而平中焦之实热;白头翁、四逆散,清胃而止下焦之热利,是分头以救腹中之阴,而扶胃脘之元气耳。胃为一府而分阴阳二经,少阴一经而兼阴阳两脏者,皆为根本之地故也。邪有阴阳两途,脏分阴阳二气,御阳邪犯少阴之阳,反发热心烦,咳渴咽痛;阳邪犯少阴之阴,则腹痛自利,或便脓血;阴邪犯少阴之阳,则身体骨节痛,手足逆冷,背恶寒而身蜷卧;阴邪犯少阴之阴,则恶寒呕吐,下利清谷,烦躁欲死。仲景制麻黄附子细辛、黄连阿胶、甘草桔梗、猪肤、半夏苦酒等汤,御阳邪犯少阴之阳也;其制桃花、猪苓等汤,御阳邪入少阴之阴也;附子、吴萸、四逆等汤,御阴邪犯少阴之阳也,通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤,御阴邪入少阴之阴也。少阴为六经之根本,而外通太阳,内接阳明,故初得之而反发热,与八、九日而一身手足尽热者,是少阴阳邪侵及太阳地面也;自利纯清水,心下痛,口燥舌干者,是少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳,则用麻黄为锐师,而督以附子;入阳明,则全用大承气而不设监制,是犹用向道,与本部不同法也。其阴邪侵入太阴,则用理中、四逆加人尿、猪胆,亦犹是矣。嗟乎!不思仲景所集,安能见病知源哉?(柯韵伯)

  太阳提纲

  太阳提纲,脉浮头项强痛恶寒八字,是太阳受病之正面,读者要知三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也。盖太阳为诸阳主气,头为诸阳之会,项为太阳之会故也。

  ○太阳之脉,从风则缓,从寒则紧,从湿则细,伤上则浮,伤下则沉。

  ○太阳以阳为主,若治不如法,阳盛则转属阳明,阳衰则转属少阳,阳虚则转属太阴,阳亡故转属少阴耳。

  ○《论》云:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,为中风。又云:太阳中风,脉浮紧,不汗出而烦躁。又云:阳明中风,脉浮弦大不得汗。合观之,不得以无汗为非中风矣。《论》云:太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。而未尝言无汗。又云:头痛发热,身疼腰痛骨节疼痛,恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此不冠以伤寒,又不言恶寒。又云:伤寒脉浮,自汗出,微恶寒。合观之,不得以有汗为非伤寒矣。

  ○今人但据桂枝条之中风自汗,而不究伤寒亦有自汗出者;但以麻黄证之无汗为伤寒,而不究中风最多无汗者,谓伤寒脉浮紧,中风脉浮缓,而不知伤寒亦有浮缓,中风亦有浮紧者;知三阳脉浮,三阴脉沉,而不知三阴亦有浮脉,三阳亦有沉脉者;总是据一条之说,不理会全书耳。

  ○太阳阳虚,不能主外,内伤真阴之气便露出少阴底板;少阴阴虚,不能主内,外伤太阳之气便假借太阳面目。

  所以太阳病而脉反沉,用四逆以急救其里;少阴病而表反热,用麻、辛以微解其表,此表里轻重两解法也。

  ○发汗、利水,是治太阳两大法门,发汗分形层之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太阳之气也。发汗有五法:麻黄汤,汗在皮肤,是发散外感之寒气;桂枝汤,汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤,汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙,汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙,汗在心下,是驱逐内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,水入即吐,是水气在上焦,在上者汗而发之,小青龙、五苓散是也;心下痞硬满而痛,是水气在中焦,中满者泻之于内,十枣汤、陷胸汤是也;热入膀胱,小便不利,是水气在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加茯苓、白术汤是也。

  ○凡伤寒之病,以阳为主,故最畏亡阳。而火逆之病,则以阴为主,故最怕阴竭。小便利者,为可治。是阴不虚,津液未亡,太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚,是火逆一证之纲领。阳盛则伤血,阴虚则亡津,又是《伤寒》一书之大纲领也。(柯韵伯)

  太阳者,巨阳也,为六经之外藩,总经络而统营卫,故外邪得而袭之,有在经、在腑之异,有风伤卫、寒伤营、营卫俱伤之殊。不知所以为经、为腑者,汗、下因误施也;不辨所以为风、为寒者,解肌、发汗或错用也。夫传变既非一定,乃施治专于计日,又何免于倒行逆施耶?学人能分别风寒,体认营卫,印沙画土,经界井井,庶几表里不紊,可无临歧之惑矣。(周禹载)

  凡风、寒、暑、湿、燥、热之伤,莫不始于太阳。故善治病者,治太阳而已,无余事矣。然辨证不明,辗转错谬,而其后遂莫之救也。仲景《伤寒论》于太阳故论之详而辨之审也。

  ○太阳以得汗而解。然有在表未尽之邪,有在里未去之邪,有虚而当补者,有过而宜救者,仲景之法备矣。(程扶生)

  汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止、恶寒身痛之证。有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热、眩悸、动欲擗地之证。有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋、奔豚之证。有胃中之阳,中焦水谷生化之主,此阳虚,遂有胀满、胃中不和而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以多汗亡阳一证混治也。(程郊倩)

  阳明提纲

  阳明为传化之府,当更实更虚。食入,胃实而肠虚;食下,肠实而胃虚。若但实不虚,斯阳明病根矣。

  胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃家实得来,故以胃实为总纲也。然致病之由,有实于未病之先者;有实于得病之后者;有风寒外束,热不得越而实者;有妄吐、汗、下,重亡津液而实者;有从本经热盛而实者;有从他经热盛而实者。此只举病根在实,勿得即以胃实为可下之证。

  ○阳明为阖,凡里证不和者,又以阖病为主。不大便固阖也,不小便亦阖也。不能食,食难用饱;初欲食,反不能食,皆阖也。自汗出、盗汗出,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。

  种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬,只对下利言,下利是胃家不实矣,故汗出解后,胃中不和而下利者,便不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明。即初硬后溏者,总不失为胃家实也。所以然者,阳明、太阴同处中州,而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故以太阴主利。是二经所由分也。

  ○太阳总纲以正面,阳明总纲以底板。其阳明之表,正面未尝不与太阳同,而病情异。如阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,是阳明之桂枝证;阳明病,脉浮,无汗而喘者,是阳明之麻黄证。

  ○阳明之表有二:有外邪初伤之表,有内热达外之表。外邪之表,其证微恶寒,汗出多,或无汗而喘,只在一、二日间,此因风寒外来,故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表,在一、二日后,其证身热汗自出,不恶寒反恶热,此因内热外发,故仲景制栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证,一、二日既不敢用麻、桂,二、三日后,又不知用栀豉,必待热深热极,始以白虎、承气投之,不知仲景治阳明之初法,废仲景之吐法。

  ○阳明之恶寒,二日自止,固与他经不同。其恶寒微,又不若太阳之甚。阳明在肌肉,必蒸蒸发热,或但热无寒,与太阳翕翕发热,寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗,亦异于太阳中风之自汗而出之不利,有热搏之意,故其状曰。阳明自汗,多有波澜摇动之状,故名曰。太阳脉浮紧,热必不解;阳明脉浮而紧,必潮热。太阳脉但浮者,必无汗;阳明脉但浮,必盗汗出。二经表证、表脉如此。

  ○阳明虚烦,对胃家实热而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚。

  ○三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴外蔽矣。胃阳盛,则寒邪自解;胃阳虚,则寒邪深入阴经而为患,胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳,而全在阳明。

  ○太阳以心胸为里,故用辛甘发散,助心胸之阳而开元腑之表,不得用苦寒以伤上焦之阳也,所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表,当用酸苦涌泄,引胃脘之阳而开胸中之表,不当用温散以伤中宫之津液也,故法当吐不当汗。盖阳明以胃实为里,不但发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干,谓之表,一切虚烦、虚热、口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴、小便不利,凡在胃之外者,悉属阳明之表,此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。

  ○太阳之表,当汗而不当吐;阳明之表,当吐而不当汗。太阳之里,当利小便而不当下;阳明之里,当下而不当利小便。

  ○上越、中清、下夺,是治阳明三大法;发汗、利小便,是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表,即用麻黄、桂枝发汗者,以急于除热而存津液,与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利,用猪苓汤利小便者,亦以清火而存津液也。又曰:汗多者,不可与猪苓汤。要知发汗、利小便,是治阳明权巧法门。

  ○太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒,白术以培土也。阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗之证,滑石以滋土,阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。

  ○阳明之有栀豉汤,犹太阳之有桂枝汤,既可以驱邪,亦可以救误。上焦得通,津液得下,胃气因和耳。

  ○治阳明内热之表有三法:热在上焦,用栀豉汤吐之,上焦得通,津液得下,胃家不实矣;热在中焦,用白虎汤清之,胃火得清,胃家不实矣;热在下焦,用猪苓汤利之,火从下泄,胃家不实矣。

  要知阳明之治表热,即是预治其里,三方皆润剂,所以存津液而不令胃实也。若因循葛根、升麻之谬,不察仲景治阳明之表矣。

  ○凡妄下必伤胃气。胃阳虚,则阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸,则两阳相搏,故转属阳明。

  属太阴,则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明,则腹大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。

  ○阳明之病在胃实,当以下为正法矣。然阳明居中,诸病咸臻,故治法悉具。如多汗、无汗,分麻黄、桂枝;在胸、在腹,分瓜蒂、栀豉;初硬、燥坚,分大、小承气。即用汗、吐、下三法,亦有轻重浅深之不同。若大烦大渴而用白虎,瘀血发黄而用茵陈,小便不利而用猪苓,停饮不散而用五苓,食谷欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。以棋喻之,发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,温补是急着,攻下是末着。病至于攻下,无别着矣。故汗之得法,他着都不必用。其用吐法,虽是奇着,已是第二手矣。他着都非正着,惟攻下为煞着,亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设,则清火是阳明之上着与?(柯韵伯)

  凡《经》所谓阳明病,皆里实可下之证也。邪已入腑,无所复传,不下奚为?然不可下而下,与可下而不下,其失均也,亦安得下之而恰合机宜,动中要哉?是故有十余日不解仍宜缓下之证,有一、二日即宜急下之证,不必计日而语。然六经皆以胃为海,阳明入腑而议下,人所知也。太阳、少阳与夫三阴,皆有入腑而议下,人所不知。

  ○阳明有腑证有经证,有在经之寒,亦有在经之热;有入腑之热,亦有入腑之寒。热入腑者,胃实是也;寒入腑者,不能食是也。人知阳明有经证不得妄攻下,须知阳明有腑寒亦不得妄攻下也。(程扶生)

  阳明之邪,来路则由太阳,凡阳明证见八、九,太阳证有一、二未罢,即从太阳而不从阳明,可汗而不可下,去路则趋少阳,凡阳明证见八、九,少阳证略见一、二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用。惟邪已离太阳,未接少阳,恰在阳明界内,亟为攻下。不传他经,津液元气两无亏损,何快如之?(《尚论篇》)

  阳明主里,内候胃中,外候肌肉,故有病经、病腑之分。如《论》中身热、烦渴、目痛、鼻干、不得眠、不恶寒、反恶热者,此阳明经病也;潮热、谵语、手足腋下然汗出、腹满痛、大便硬者,此阳明腑病也。而其候各有三:经病,则有邪已传阳明,而太阳之表未罢,兼见头痛、恶寒、无汗之太阳证者;有太阳之邪已罢,悉传阳明,但见壮热、有汗、心烦不眠、口渴引饮之阳明证者;有阳明之邪未已,复转少阳,兼见胸胁痛、寒热往来、口苦而呕、目眩、耳聋之少阳证者。腑病,则有太阳阳明,谓太阳病,或发汗、或吐、或下、或利小便,亡其津液,胃中干燥,太阳之邪乘胃燥而转属阳明,致小便反数,大便硬者,所谓脾约是也。有正阳阳明,谓阳气素盛,或有宿食,太阳之邪一传阳明,遂入胃腑,致大便不通者,所谓胃家实是也;有少阳阳明,谓病已到少阳,法当和解,而反发汗、利小便,亡其津液,胃中燥热复转属阳明,致大便结燥者,所谓大便难是也。其治阳明经病,则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之,或以白虎汤清之,或以柴胡白虎汤和之,随其证而施之可也。其治阳明腑病,虽均为可下,然不无轻重之分,故或以三承气汤下之,或麻仁丸通之,或蜜煎胆汁导之,量其病而治之可也。此阳明病之大略也。兹以在经在腑二者,详疏于篇,俾读者易为分别,则临证施治自不紊矣。(《医宗金鉴》)

  少阳提纲

  少阳处半表半里,司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,是取病机立法也。夫口、咽、目三者,脏腑精气之总窍,与天地之气相通者也,不可为表,不可为里,是表入里、里出表之路,所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,为枢之象。苦干眩者,相火上走空窍而为病,风寒杂病咸有之,所以为少阳一经总纲也。

  ○少阳之表有二:脉弦细、头痛、发热、或呕而发热者,少阳伤寒也;耳聋、目眩、胸满而烦者,少阳中风也。此少阳风寒之表,而非少阳之表。阳明风寒之表,亦有麻、桂证;少阳风寒之表,不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、栀豉之吐。发汗则谵语,吐下则惊悸,是少阳之和解,不特在半表而始宜也。少阳始感风寒,恶寒发热与太阳同,不得为半表。所以为半表者,寒热不齐,各相回避,一往一来,势若两分,为半表耳。

  ○寒热往来,病情见于外;苦喜不欲,病情得于内。看苦、喜、欲三字,非真呕真满,不能饮食也。看往、来二字,即见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之里。其或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳者,此七证皆偏于里。惟微热为在表,皆属于无形。惟胁痛痞硬为有形,皆风寒通证。惟胁下痞硬属少阳,总是气分为病。非有热实可据,故从半表半里之治法。

  ○按:呕、渴虽六经俱有,而少阳阳明之病机,在呕、渴中分。渴则转属阳明,呕则仍在少阳。如伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻,因三焦之气不通,病未离少阳也。服柴胡汤已渴者,属阳明也。此两阳之并合病,已过少阳也。

  ○东垣有少阳不可汗、吐、下、利小便四禁,然柴胡证中,口不渴,身有微热者,仍加桂枝以取汗;下后胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出,往来寒热者,用柴胡桂枝干姜汤汗之;下后胸满烦惊,小便不利,谵语身重者,柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便;柴胡证具,而反下之,心下满而硬痛者,用大陷胸下之;医以丸药下之而不得利,已而微利,胸胁满而呕,日晡潮热者,用小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中已备汗、下、利小便法也。(柯韵伯)

  少阳之里,即三阴也,故其位居半表里焉。半表则不当下,半里则不当汗、吐,故治有三禁,而法主和解。凡方中用栝蒌者,为其热也;用干姜者,为其寒也;用桂枝者,为其兼太阳也;用大黄者,为其兼阳明也;用芍药者,为其兼太阴也。学人当细绎其加减之法。(程扶生)

  太阴提纲

  按:太阴脉,布胃中,络于嗌,故腹满、嗌干,此热伤太阴之标,自阳部注经,非太阴本病也。仲景立本病为提纲,因太阴主内,又为阴中至阴,故不及嗌干之证。太阴为开,又阴道虚,太阴主脾,脾主湿,故提纲主腹满时痛、吐利,皆是里虚不固,湿胜外溢之证也。脾虚则胃亦虚,食不下者,胃不主内也。要知胃家不实,便是太阴病。

  ○脾胃同处腹中,故腹满为太阴、阳明俱有之证。在阳明是热实为患,在太阴是寒湿为眚。阳明腹满不敢轻下者,恐胃家不实,即转属太阴耳。世拘阳明传少阳之谬,反昧传太阴之义。

  ○热病腹满,是热郁太阴之经,病在表也;寒湿腹满,是寒生至阴之义,病在本也。脾热则阴精不输于肺,故嗌干;脾寒则不为胃行其津液,故下利。

  ○太阴脉浮为在表,当见四肢烦疼等证;沉为在里,当见腹满吐利等证。表有风邪可发汗,宜桂枝汤;里有寒邪当温之,宜四逆辈。太阳而脉沉者;因于寒,寒为阴邪,沉为阴脉也;太阴而脉浮者,因于风,风为阳邪,浮为阳脉也。当知脉从病变,不拘于经,故阳经有阴脉,阴经有阳脉也。世谓脉至三阴则俱沉,阴经不当发汗者,不审此耳。

  ○手足自温句,暗对身不发热言,非言太阴伤寒必当手足温也。夫病在三阳,尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温,少阴手足寒,厥阴手足厥冷,是大背太阴手足烦疼,少阴一身手足尽热之义矣。凡伤于寒,则为病热。寒为阴,太阴为至阴,两阴相合,无热可发,惟四肢为阴阳之会,故尚温耳。

  ○太阳以阴为根,而太阴则以阳为本。太阳不敢妄汗,恐亡少阴之津也;太阴不敢轻下,恐伤阳明之气也。(柯韵伯)

  太阴为病,《经》文止十数条耳,而温、清、散、下、和、补,法无不备,后人可以引伸类长矣。然太阴一经,多是寒邪入里,而热证为少,以热病皆发于少阴,而不发于太阴也。(程扶生)

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