六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者何也?盖以人之形有浓薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化。譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗,物盛从化,理固然也。诚知乎此,又何疑乎?阳邪传阴,变寒化热,而遂以为奇耶?自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传,且以伤寒传经,阴邪谓为直中,抑知直中乃中寒之证,非传经之邪耶?是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳。如《论》中下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。此三阳阳邪传入太阴,邪从阴化之寒证也。如少阴病下利,白通汤主之。此太阴寒邪,传少阴之寒证也。如下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。此少阴寒邪,传厥阴之寒证也。皆历历可据,岂得谓伤寒阴不相传,无阳从阴化之理乎?(《医宗金鉴》)
少阴提纲
少阴一经,兼水火二气,寒热杂居。其寒也,证类太阴;其热也,证似太阳。故仲景以微细之病脉,欲寐之病情为提纲,立法于象外,使人求法于病中。凡病之寒热,与寒热之真假,仿此义以推之,真阴之虚实见矣。
○少阳为阳枢,少阴为阴枢。弦为木象,弦而细者,阳之少也;微为水象,微而细者,阴之少也。少阴病则枢机不利,故欲寐也,与少阳喜呕同。呕者主出,阳主外也;寐者主入,阴主内也。喜呕是不得呕,欲寐是不得寐,皆在病患意中,得枢机之象如此。
○但欲寐,即是不得眠。然但欲寐是病情,乃问而知之;不得眠是病形,可望而知之。欲寐是阴虚,不眠是烦躁,故治法不同。
○太阴是阳明之里,阳明不恶寒,故太阴虽吐利腹满,而无恶寒证。少阴是太阳之里,太阳恶寒,故少阴吐利必恶寒,阴从阳也。
○太阳是少阴之标,太阴是少阴之本。少阴阴虚,则移热于膀胱,故一身手足尽热而便血,从标也;少阴阳虚,则移寒于脾土而吐利,从本也。
○太阳、少阴,皆有身痛、骨痛之表,水气为患之里。太阳则脉浮紧而身发热,用麻黄发汗,是振营卫之阳以和阴也;少阴则脉沉而手足寒,用附子温补,是扶坎宫之阳以配阴也。太阳之水,属上焦,小青龙汗而发之,阳水当从外散也;少阴之水,属下焦,真武温而利之,阴水当从下泄也。
○同是恶寒蜷卧,利止手足温者可治;利不止手足逆冷者不治。时自烦,欲去衣被者可治;不烦而躁,四逆而脉不至者死。同是吐利,手足不逆冷,反发热者不死;烦躁四逆者死。同是呕吐,汗出大便数少者可治;自利,烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根,阴中无阳则死,独阴不生也。
○三阳,惟少阳无承气证;三阴,惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢,阳稍虚,邪便入于阴,故不可妄下以虚其阳;少阳为阴枢,阳有余,邪便伤其阴,故宜急下以存其阴。且少阳属木,邪在少阳,惟畏其克土,故无下证;少阴主水,邪在少阴,更畏有土制,故当紧下。盖真阴不可虚,强阳不可纵也。(柯韵伯)
肾中有真水,有真火。肾中真火,即坎内一画之阳伏藏于二耦之中者也。火弱则水泛,而阴邪所入,皆得凭肾中之寒水作滔天之势,故为咳、为呕、为下利、为四肢沉重、为背寒、为逆冷。仲景绝不虑夫外邪而妄用汗、下以伤其阳,惟以真武、四逆、附子诸汤,回肾中之真阳,使之坐镇北方,此即王冰所谓益火之原,以消阴翳法也。若肾中之真火不能自存,则必烦躁、多汗、面赤,证反似阳而死矣。肾中真水,即坎外二画之耦,周回于一奇之外者也。水弱则火炽,而热邪所入,悉得根据肾中之阳火作蕴隆之患,故为心烦、为口燥、为咽痛、为不眠。仲景亦绝不虑夫外邪而妄施汗、下以伤其阴,惟以黄连阿胶、猪肤、猪苓诸汤,滋肾中之真阴,使之坐制南方,此即王冰所谓壮水之主,以制阳光法也。若肾中之真水不能营养,则必传入厥阴,热深厥深,咽痛者转为喉痹,呕咳者转吐痈脓,下利者转便脓血,甚者躁热、厥逆、昏不知人,肾气先绝而死也。故知仲景温经散寒之法与清热润燥之法,如四时日月,并行不悖也。(程扶生)
凡中阴之证,必先入少阴,一用表散,则孤阳飞越,乘汗而出,是以烦躁不安,妄见妄闻,谵言乱语。
若误认为火证,而加以寒凉,立刻毙矣。若任其汗出不休,元阳不返窟宅,则阳气腾散,亦将毙矣。急宜驱阴回阳之法,又宜敛阳归根之法,如八味地黄汤加人参之属。愚意谓中阴之证,必先入少阴者,盖少阴属肾,与太阳膀胱经相为表里。
因其人肾脏素虚,封藏不固,遂致太阳疏漏,寒邪易侵,表不固则邪直入于里,表里交虚,同声相应。肾为水脏,膀胱又为藏水之经,故中阴必先入肾者此耳。又曰:伤寒偏死肾虚人。良非虚语。(吴天士)
少阴肾经,水火之脏。邪伤其经,随人虚实,或从水化以为寒,或从火化以为热。水化为阴寒之邪,是其本也,火化为阳热之邪,是其标也。阴邪其脉沉细而微,阳邪其脉沉细而数。至其见证,亦各有别。阴邪但欲寐,身无热;阳邪虽欲寐,则多心烦。阴邪背恶寒,口中和;阳邪背恶寒,则口中燥。阴邪咽痛不肿;阳邪咽痛则肿。阴邪腹痛,下利清谷;阳邪腹痛,下利清水,或便脓血也。阴邪外热面色赤,里寒大便利,小便白;阳邪外寒手足厥,里热大便秘,小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治,均宜温寒回阳;从标之治,均宜攻热救阴。回阳救阴,其机甚微,总在临证详究,辨别标本寒热,以急施其治,庶克有济,稍缓则不及矣。(《医宗金鉴》)
厥阴提纲
太阴厥阴,皆以里证为提纲。太阴为阴中之阴而主寒,故不渴;厥阴为阴中之阳而主热,故消渴也。太阴主湿土,土病则气陷下,湿邪入胃,故腹痛自利;厥阴主相火,火病则气上逆,火邪入心,故心中疼热也。
太阴腹满而吐,食不下;厥阴饥不欲食,食即吐蛔。同是食不下,太阴则满,厥阴则饥;同是一吐,太阴则吐食,厥阴则吐蛔。此又属土、属木之别也。太阴为开,本自利,而下之则开拆。胸下痞硬者,开拆反阖也。厥阴为阖,气上逆,而下之则阖拆。利不止者,阖拆反开也。
○两阴交尽,名曰厥阴,又名阴之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热证,皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴,同一相火,相火郁于内,是厥阴病出于表,为少阳病。
少阳咽干,即厥阴消渴之机;胸胁气满,即气上撞心之兆;心烦即疼热之初;不欲食是饥不欲食之根;喜呕即吐蛔之渐。故少阳不解,转属厥阴而病危;厥阴病衰,转属少阳而欲愈。
○厥者必发热,热与厥相应,厥深热亦深,厥微热亦微,此四证,是厥阴伤寒之定局。先热后厥,厥热往来,厥多热少,热多厥少,此四证,是厥阴伤寒之变局。
○厥阴有晦朔具合之理,阴极阳生,故厥阴伤寒反以阳为主。厥少热多,是为生阳,故病当愈;厥多热少,是为死阴,故病为进。其热气有余者,或便脓血,或发痈脓,与《内经》煎厥不同。
○手足厥冷,脉微欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药。夫阴寒如此而不用姜、附者,以相火寄于肝胆,外虽寒而脏不寒,故先厥者后必发热,手足愈冷,肝胆愈热,故厥深热亦深。所以伤寒初起,脉证如此者,不得遂认为虚寒,妄投姜、附以遗患也。
○本篇云:诸四逆厥者不可下。又曰:厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。二义不同。诸四逆不可下,是指伤寒脉微欲绝,此时外寒切迫,内热未起。此当发汗,是指虚寒证言,故曰虚家亦然。应下之者,是脉滑而厥,内热闭郁,故曰厥深热亦深。若发汗,只能引火之升,不能逐热外散,故令口伤。所谓下之,是下其热,非下其实。泄利下重者,四逆散;欲饮水升者数,白虎汤。此厥阴之下药,所以下无形之邪也。若以承气汤下之,利不止矣。
○诊厥阴脉,以阳为主;治厥阴病,以阴为主。故当归四逆不去芍药,白头翁汤重用芩、连,乌梅丸用川连、黄柏,复脉汤用地黄、麦冬。所以然者,肝之相火,本少阳之生气,而少阳实出于坎宫之真阴。
○六经,惟厥阴最为难治。其本阴而标热,其体风木,其用相火。
以其具合晦朔之理,阴之初尽,即阳之初出,所以一阳为纪,一阴为独,则厥阴病热,是少阳之相火使然也。
火旺则水亏,故消渴;气有余便是火,故气上撞心,心中疼热;木盛则克土,故饥不欲食,是为风化,饥则胃中空虚,蛔闻食臭则出,故吐蛔。此厥阴之火证,非厥阴之伤寒也。《内经》曰:必伏其所主,而先其所因。或收,或散,或逆,或从,随所利而行之。调其中气,使之和平,是厥阴之治法也。(柯韵伯)
按:厥阴篇中,次第不一,有纯阳无阴之证,有纯阴无阳之证,有阴阳差多差少之证,有阳进欲愈阴进未愈之证,复有阴居八、九,阳居一、二之证。厥而发热,热深厥深,上攻而成喉痹,下攻而便脓血,此纯阳无阴之证也。脉微细欲绝,厥冷灸之不温,恶寒,大汗,大利,躁不得卧,与夫冷结关元,此纯阴无阳之证也。厥三日热亦三日,厥五日热亦五日,手足厥冷,而邪热在胸,火热在胃,此阴阳差多差少之证也。
渴欲饮水,饥欲得食,脉滑而数,手足自温,此阳进欲愈之证也。默默不欲食,寸脉虽浮数尺脉自涩,呕吐涎沫,腹胀身疼,此阴进未愈之证也。下利清谷,里寒外热,呕而脉弱,小便复利,本自寒下,复误吐下,脉沉微厥,面反戴阳,此阴居八、九,阳居一、二之证也。大率阳脉阳证,当取用三阳经治法;阴脉阴证,当合用少阴经治法。厥阴病,见阳为易愈,见阴为难痊。其表里杂错不分,又必先温其里,后攻其表。设见咽喉不利,咳唾脓血,则温法不可用,仍宜先解其表矣。
○再按:厥阴经,原无下法,首条即先示戒云:下之利不止矣。盖厥阴多至下利,下利中复有死证。《金匮》云:五脏气绝于内,则下利不禁。此所以致戒不可下也。
中间虽有用小承气一法,因胃有燥屎,微攻其胃,非攻其肠也。虽有厥应下之一语,乃对发汗而言,谓厥阴内解其热,不应外发其汗耳。岂可泥应下二字,遂犯厥阴之大戒耶?自晋迄今,伤寒失传,遇阳明二、三日内当下之证,及少阴二、三日急下之证,总不能下,至厥阴六、七日不当下之时,反行下之。在热深厥深之阳证,下之已迟,万一侥幸,不过为焦头烂额之客。在亡血脏虚之人,下之百无一生矣。(喻嘉言)
厥阴者,阴之尽也。厥字从HT从欠,谓阴之尽,而不足乎阳者也。又阴之尽,将上逆而接乎阳者也。《内经》谓一阴至绝处,却作朔晦是也。故热入厥阴者,得阳邪出表,不至内扰乎阴则愈;寒入厥阴者,得阳气来复,得以入而救阴则愈。皆以外阳接乎内阴为顺。盖厥阴一证,经虽属阴,总欲其气通于阳也。邪既入阴之尽,势必厥逆;内攻其里,势必下利。为喉痹,为脓血,皆阳胜之过也;为除中,为戴阳,皆阴盛之极也。世之治厥阴者,若涉大海,茫无津涯,吾为两言以蔽之:治厥者,曰辨其寒厥、热厥而已矣;治利者,曰辨其寒利、热利而已矣。至于为呕为哕,亦莫不有寒热之辨也。(程扶生)
恶寒
恶寒者,风寒客于营卫,非寒热之寒,又非恶风也,故不待见风而后怯寒,虽身大热,亦不欲去衣被,甚则向火增被不能遏其寒。所以然者,由阴气上入阳中,或阳微,或风虚相搏之所致也。恶寒属表,虽里证悉具,当先解表,乃可攻里。《经》云:发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴是也。恶寒虽属表,亦有虚实之分。若汗出恶寒,为表虚;无汗恶寒,为表实。表虚可解肌,表实可发汗。太阳病在表,故恶寒;少阳半在表半在里,亦微恶寒;阳明在里,本不恶寒,或恶寒者,与太阳合病也。三阴惟少阴有恶寒证,太阴、厥阴皆不恶寒。(《证治准绳》)
有太阳病,重发其汗,不发热而恶寒;又有脉微人,不应发汗,误汗之亦恶寒;更有卫气不足,表气虚,误汗之亦恶寒。以上乃过汗亡阳而恶寒也,治宜黄建中汤、玉屏风散。另有阴证恶寒,治宜温经,又各不同。(《伤寒大白》)
背恶寒有阴阳二证:少阴中寒,阴寒气盛,不耗津液,故口中和;三阳合病,阳气陷入,津液为涸,故舌干口燥。(余南村)
恶风
卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。风中于卫,则必恶风。恶风、恶寒俱为表证,但恶风比恶寒为轻耳。
恶寒者,虽不当风,而时自怯寒;恶风者,居密室之中、帏之内,则无所畏。恶寒则有阴阳之分,恶风惟属阳耳。所以三阴无恶风之证。恶风虽在表,而治法不同。无汗恶风,为伤寒,当发汗;有汗恶风,为中风,当解肌;里证虽具,而恶风未罢,当先解其外也。又有发汗过多,与夫风湿相搏,皆有恶风之证。盖发汗过多,遂漏不止则亡阳,卫外不固,是以恶风也。风湿相搏,骨节疼烦,湿胜自汗,皮腠不固,是以恶风也。由是观之,恶风属乎卫者可知矣。(黄仲理)
发热
太阳之发热,自表而入里之热;阳明之发热,自里而出表之热。太阳之汗出而热,汗自汗,热自热;阳明之汗出而热,热揣之有似汗,汗揣之有似热。(魏荔彤)
发热无汗,表邪不得外泄者,宜解表;发热有汗,里邪不得内解者,宜清里。(《伤寒大白》)
发热者,热无休止也;寒热者,寒已而热,热已而寒,相继而发也;潮热者,时热时止,如潮汛不失其时也;烦热者,发热而烦躁也。少阴、厥阴发热,谓之反发热。惟太阴无发热。(郑重光)
厥阴病,发热不死。发热亦死者,有三证:一躁不得卧;一厥不止;一汗出不止。(张三锡)
恶寒发热
凡伤寒在表,必发热恶寒二者兼备。若但发热而不恶寒,此传入阳经之表证,非在里也;若但恶寒而不发热,此直入阴经之里证,非在表也。夫阳经表邪,何为恶寒发热?阴经里邪,何为纯恶寒而不发热?缘阳经邪初伤表,元气未虚,气为寒郁而不得舒,积而成热,故恶寒兼发热也。阴经邪中直入,元气已虚而不能作热,故纯恶寒也。窃尝譬之,阳证犹炭之焰热,再以冷水沃之,则烟气冲起,阳证身热之象犹是也;阴证犹炭之未热,本无热焰,虽以冷水沃之,亦无烟气冲起,阴证身冷之象犹是也。(余傅山)
发热恶寒似伤寒者,有五:脉浮紧,发热恶寒者,是伤寒也;脉浮数,发热恶寒,或有病处者,是痈疖也;脉浮按之反涩,发热恶寒呕吐者,是伤食也;脉浮滑,发热恶寒咳嗽者,是风痰也;脉浮弦,发热恶寒,或恶饮食者,是作疟也。(方易庐)
头痛
问曰:头痛何以是表证?答曰:三阳经脉上至于头,惟太阳经脉最长,其痛居多,故一见头痛,即是表证矣。又问曰:三阴经无头痛,厥阴经何有头痛也?答曰:三阴经脉至颈而还,惟厥阴与督脉会于巅顶,故有头痛。然厥阴头痛,必呕吐涎沫,内无热证,属直中也,当温之。伤寒传至厥阴,头痛脉浮,为欲愈。(陈养晦)
伤寒以头痛分三阳,阳明之头痛在额,然阳明主里,头痛非其本证。《内经》曰:伤寒一日,巨阳受之,以其脉连风府,故头项痛;七日太阳病衰,头痛少愈。二日阳明受之,其脉侠鼻络于目,故身热目痛,鼻干不得眠。是《内经》以头痛属太阳,不属阳明矣。仲景有阳明头痛二条:一曰阳明病,反无汗而小便利,二、三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不呕不咳,手足不厥者,头不痛。此头痛在二、三日,而不在得病之一日,且因于呕咳,而不因于初感也。一曰伤寒,不大便六、七日,头痛身热者,与承气汤。此头痛反在太阳病衰时,而因于不大便,即《内经》所谓胀而头痛也。则阳明头痛,又与太阳迥别矣。(柯韵伯)
项强
发热恶风,项强者,属太阳。《论》曰:太阳病,项背强KTKT,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。又曰:太阳病,项背强KTKT,无汗而恶风者,葛根汤主之。此皆发散之剂,而轻重有不同者。盖汗出恶风为表虚,表虚者,可解肌;无汗恶风为表实,表实者,可发汗。是以治法不同也。(《证治准绳》)
身痛
身痛,六经俱有之证,有表,有里,有寒,有热,有风,有湿。如太阳伤寒,营血不和身痛者,宜发汗;若汗后脉沉迟,身痛者,宜温之;中身痛者,白虎汤解之;里寒外热身痛者,当先救里,而后攻表。寒在三阴,则脉沉身痛;风在三阳,则肢节烦疼。太阳身痛,但拘急,中湿身痛,不可转侧;阴毒身痛,体如被杖。
以此为别。(《证治准绳》)
身重
身重,有风温、有风湿、有风寒、有火逆、有三阳合病、有易病,虽所得不一,然悉属三阳,非若身疼兼有三阴里寒之证。(黄仲理)
面赤
伤寒面赤有数种:如太阳病,面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表,汗出不彻故也,当发其汗。阳明病,合面赤色者,不可攻之,谓表未解不可攻里也,宜解其肌。阳明内实,恶热不恶寒,或蒸蒸发热,或日晡潮热,谵语,便秘,脉沉数有力而面赤者,此属内热,宜下之。如表里俱热,口燥,舌干饮水,脉数面赤,里未实者,未可下,宜人参白虎汤清之。少阳病,邪在半表半里,脉弦数而面赤者,宜小柴胡汤和之。少阴病,下利清谷,里寒外热,脉沉细而面赤者,宜四逆汤温之。此阴寒内盛,逼其浮火上行于面,非真热也,误投寒药即死。(《全生集》)
喘
未发汗,因风寒而喘者,是麻黄证;下后微喘者,是桂枝加浓朴杏仁证;喘而汗出者,是葛根黄连黄芩证;汗后津液不足,饮水多而喘者,是五苓证。(柯韵伯)
无汗
伤寒无汗者九,不得汗者四,陶氏惟言寒邪一条,失之太简。《论》云:太阳伤寒,无汗,发热恶寒,身痛,脉浮紧,用麻黄汤;太阳中风,脉浮紧,无汗,烦躁,用大青龙汤;阳明病,头痛,鼻干,脉浮,无汗而喘,用麻黄汤。此皆寒邪在表之无汗,当发表者也。又云:阳明病无汗,身必发黄,用茵陈栀豉汤;阳明病无汗,渴欲饮水无表证者,用白虎汤。此皆热邪在里之无汗,当清里者也。又云:结胸证,但头汗出,用大陷胸汤;但头汗出,身发黄者,用茵陈蒿汤;心中懊,但头汗出,用栀子豉汤。此皆水饮内结之无汗也。又云:脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,身必痒者,此阳虚表邪不能作汗外解,治用扶元发汗者也。以上皆伤寒无汗之证也。他如呕恶胸闷,无汗脉滑,此痰结中焦,用二陈、导痰汤者;又有饱闷嗳气,发热无汗,右关滑大,此食滞中焦,胃阳不布,用平胃、保和散者;又有发热恶寒,无汗脉不出,此表邪内伏,用升阳散火汤者;又有发热无汗,寒凉抑遏,用温中升散者。总之,无汗之证,治用发散者居多。凡伤寒表证,必须汗解,不论日数,须善为发汗。要知麻黄、桂枝,但发冬月之寒邪无汗,不可用于三时热令;羌活、干葛、柴胡,能发在表无汗,不能发在里火闭无汗;滑石、石膏,能发在里火闭无汗,不能发在表无汗;淡豉、白蔻,能散中焦抑遏无汗,不能发皮毛闭郁无汗;枳壳、木通,能发大小便不通无汗,不能发表邪无汗;桑皮、地骨、桔梗,能发肺气壅遏无汗,不能发他经闭郁无汗。仲景发表加杏仁,妙在开肺之皮毛,亦发汗之良法也。(《伤寒大白》)
自汗
伤风,则恶风自汗;伤湿,则身重自汗;中暑,则脉虚自汗;中,则烦渴自汗;湿温,则妄言自汗;风温,则鼾睡自汗;霍乱,则吐利自汗;柔痉,则搐搦自汗;阳明,则恶热潮热自汗;阴虚,则身倦自汗;亡阳,则遂漏不止自汗。凡发热下利,汗不止者死;汗出如油,喘不休者死;汗冷肢厥,脉脱者死。(《全生集》)
战汗
战与栗异,战由乎外,栗由乎内。凡伤寒欲解,将汗之时,若正气实,邪不能与之争,则但汗出而不作战。所谓不战,应知体不虚也。若其人本虚,邪与正争,微则为振,甚则为战,正胜邪则战汗而解。故凡邪正之争于外者,则为战,战其愈者也;邪正之争于内者,则为栗,栗其甚者也。《论》曰:阴中于邪,必内栗也。夫战为正气将复,栗则邪气肆强,故伤寒六、七日,有但栗不战竟成逆候者,此以正不胜邪而反为邪所胜,使非温补回阳,他焉能御?(张景岳)
战而汗解者,太阳也;不战有汗而解者,阳明也;不战无汗而解者,少阳也。(《此事难知》)
筋惕肉
筋惕肉,非常有之。《经》曰:阳气者,精则养神,柔则养筋。发汗过多,津液枯少,阳气大虚,筋肉失养,故惕惕而跳,而动也。《论》云:太阳病,脉微弱,汗出恶风者,不可服大青龙汤,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。又云:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗出不止,筋惕肉。此虽为逆,但止于发汗亡阳而表虚,治以温经益阳可矣。有因吐、下、发汗后,表里俱虚,而有此状者,又非若但发汗后所可同也。《论》云:伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八、九日心下痞,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,筋脉动惕者,久而成痿。太阳病发汗复下之,表里俱虚,复加烧针,心烦面黄肤者,为难治。此皆逆之甚者也。(《伤寒类证》)
协热利
表证未除,而误下之,外热未退,内利复作,故云协热下利。此热字,乃言表热,非言内热也。协者,协同之协,非挟藏之挟也。《明理论》曰:表邪传里,里虚协热则利,乃亦以表邪为言也。后学不明此义,止因协热二字,每每以表作里,以寒作热,但见下利,即认为热,且有不因误下,而妄用芩、连治表热者。表证得寒,热愈不退,乃致下利;或脾胃素弱,逢寒即泄者,既见下利,益云协热,其谬孰甚!独不观仲景桂枝人参汤,岂治内热之剂乎?寒热倒施,杀人多矣。(《景岳全书》)
结胸痞气
心下硬满而痛者,为实,为结胸,硬满不痛者,为虚,为痞气;不满不硬,但烦闷者,为支结。《保命集》云:脾不能行气于四脏,结而不散则为痞。大抵诸痞皆热,故攻痞之药皆寒。其有一加附子者,是以辛热佐寒凉,令开发痞之郁结,非攻寒也。(《证治准绳》)
伤寒结胸痞满,今医不分曾下与未下,遂皆呼为结胸,便与枳桔汤,反成真结胸矣。不知下早而胸满硬痛者为结胸;未经下者,非结胸也。胸虽满闷而不硬痛为痞气耳,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,证属少阳部分,不可峻攻。(《全生集》)
大结胸,是水结在胸腹,故脉沉紧;小结胸,是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之;痰结宜消,故用黄连、栝蒌、半夏以消之。
○水结、血结,俱是膀胱病,故皆少腹硬满。小便不利是水结,小便自利是血结。
○水结胸胁,用陷胸汤,水郁折之也。热结心中,用栀豉汤,火郁发之也。(柯韵伯)
不问大、小结胸以及痞气支结,皆属于郁。郁则未有不结者,总以开郁为主,则痞结自散。又当审其兼证,诊其脉息,气郁,顺之调之;血郁,行之破之;痰郁,化之吐之;表郁,散之和之;里郁,攻之下之;热郁清之;寒郁温之;食郁消之;水郁利之。治痞结之能事毕矣。(刘松峰)
蓄血
蓄血证,与溺涩、燥屎证相似而不同,宜分别施治。伤寒少腹满,按之不痛,小便不利者,为溺涩也;若绕脐硬痛,小便短涩,大便不通者,此有燥屎也;若按之少腹硬痛,小便自利,或大便黑色者,为蓄血也。(程钟龄)
阳明有蓄血而喜忘者,证之甚也,宜抵当汤。太阳有热结膀胱如狂者,证之轻也,宜桃仁承气汤。(成无己)
蓄血,如狂在中,发狂在下。
○抵当汤、丸,药味同剂,如何是二法?盖喜忘发狂,身黄屎黑者,疾之甚也;但少腹满硬,小便自利者,疾之轻也。故有汤、丸之别,丸者取其数少而缓也。(王好古)
衄血
衄者,鼻中出血是也。杂病衄者,责热在里;伤寒衄者,责热在表。何以言之?《经》曰:其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。又曰:阳盛欲衄,阴虚小便难,言衄为经中阳盛也。凡伤寒脉浮,鼻燥口干,但漱水不欲咽者,欲衄也。《经》曰:阳明病,口干鼻燥,能食者则衄。又不应发汗而强发之因致衄者。《经》曰:少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治是也。衄家虽为邪热在经,而又不可发汗。《经》曰:衄家不可发汗,发汗则额上陷,脉紧急,直视不能,不得眠。所云桂枝、麻黄治衄者,非治衄也,是发散经中邪气尔。《经》曰:太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。是经中之邪随衄而解矣,不待桂、麻之发散也。(黄仲理)
发黄
湿热俱甚则发身黄,又邪风被火热其身必黄,又阳明病被火必发身黄者,此皆由内热火攻所致也。阳明病无汗,小便不利,心中懊,必发黄者,此由阳明热甚所致也。伤寒汗已,身目为黄者,以寒湿在里不解故也。大抵黄家属太阴,《经》云:太阴当发身黄。或少腹硬满,小便自利,其人如狂,又为蓄血之黄也。(成无己)
仲景治太阳发黄有二法:但头汗出,小便不利者,麻黄连翘赤豆汤汗之;小腹硬满,小便自利者,抵当汤下之。治阳明发黄亦有二法:但头汗,小便不利,腹满者,茵陈、大黄以下之;身热发黄,与误治而致者,栀子、柏皮以清之。总不用渗泄之剂,要知仲景治阳明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳。
○太阳、阳明,俱有发黄证,但头汗而身无汗则热不外越,小便不利则热不下泄,故瘀热在里。然里有不同,肌肉是太阳之里,当汗而发之,故用麻黄连翘赤豆汤,为凉散法;心胸是太阳、阳明之里,当寒以胜之,故用栀子柏皮汤,乃清火法;肠胃是阳明之里,当泻之于内,故立茵陈蒿汤,是逐秽法。(柯韵伯)
目痛鼻干
问曰:目痛鼻干,何以是邪在肌肉?答曰:目鼻者,阳明所布之经络也。盖胃主肌肉,邪之侵入,必由皮毛而传肌肉,故目痛鼻干。至于他经,各行其道,何目痛鼻干之有?(陈养晦)
唇焦漱水不欲咽
唇焦漱水不欲咽,何以是邪在肌肉?答曰:唇者肌肉之本,唇干则思漱水以润之。然不欲咽者,知本腑无热,表病里和也。又问曰:表证既除,里证已见,或亦漱水而不咽者,治法从表乎?从里乎?答曰:既无表证,里必有热,热则能消水,漱当咽。若不咽者,是内有瘀血也。何以别之?必外无表证,小腹硬满,小便自利,大便黑色是也。(陈养晦)
不得眠
问曰:不得眠,何以是阳明腑证?答曰:阴阳皆有之。其狂乱不得眠者,阳明胃热故也。《经》云:胃不和则卧不安。胃受热邪,故不和,不和故不眠也。若初时目痛鼻干,不得眠者,阳经病也,葛根汤主之。若蒸热自汗,燥渴脉洪,不得眠者,阳明经、腑同病,散漫之热也,白虎加入参汤主之。若潮热自汗,便闭谵语,不得眠者,阳明腑病,结聚之热也,调胃承气汤下之。又问曰:有汗下后,不得眠者何也?答曰:因汗下重亡津液,致虚烦不得眠,宜酸枣仁汤主之。若少阴脉沉细,自利厥逆,烦躁不得眠者,为难治也。(程钟龄)
潮热
问曰:潮热何以属阳明腑证?答曰:潮热者,如潮之汛,不失其时,今日午后发热,明日亦午后发热,故名潮热。若一日热发至晚者,便是发热;若寒热相间,便是往来寒热。仲景云:其热不潮,不可与承气汤。
可见潮热合用承气汤也。又问曰:潮热固当下,设有表证,何以治之?答曰:潮热兼表,必先解表,然后攻里。
若里证急者,则用大柴胡法,表里并治可也。(《医学心悟》)
口渴
凡中风伤寒,结热在里,热伤气分,必烦渴饮水。治有二法:表证已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参汤,清火以益气;表证未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,利水而发汗。
○仲景治阳明渴饮有四法:本太阳转属者,五苓散微发汗以散水气;大烦燥渴,小便自利者,白虎汤加人参清火而生津;脉浮发热,小便不利者,猪苓汤滋阴而利水;小便不利腹满者,茵陈汤以泄满,令黄从小便出。
病情不同,治法亦异。
○凡厥阴之渴,在未汗时;太阳之渴,在发汗后。(柯韵伯)
太阳无汗而渴,忌白虎;阳明有汗而渴,忌五苓。(葛逸圣)
三阴同属脏寒,少阴、厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火,水底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消渴。(程郊倩)
即以伤寒口渴言之,邪热入于胃腑,消耗津液,故渴。恐胃汁干,急下之以存津液。其次但云:欲饮水者,不可不与,不可多与,别无治法;纵有治者,徒知以芩、连、栀、柏、麦、味、花粉,甚则石膏、知母治之。
此皆有形之水,以沃无形之火,安能滋肾中之真阴而止渴乎?若以六味地黄汤大剂服之,其渴立愈,何至传入少阴而成燥、实、坚之证乎?(《赵氏医贯》)
赵氏论治伤寒口渴,独重地黄滋阴,但伤寒末后之渴为虚热,初起之渴为实热,若以地黄腻膈之味施于伤寒初起口渴之证,则邪热凝滞,病气不消,其渴愈甚矣。且口渴属阳明气分之病,先生不分气血所属,竟云滋阴,不知邪热未去,虽曰进滋阴,无益于病。此仲景不设滋阴之方于口燥咽干条内者,良以滋阴乃治血虚之内伤,非治热之外感也。(《证因脉治》)
湿热则不渴,燥热则渴,此以渴、不渴分热之在湿、在燥也。热在血分则不渴,热在气分则渴,此以渴、不渴分热之在血、在气也。胃家痰食则渴而不消水,胃家邪热则渴而消水,此以消水、不消水分痰食、邪热也。
实火口渴则脉实数,虚火口渴则脉虚数,此以脉之虚实分虚火、实火也。邪热在表则不渴,热邪在里则渴,此以渴不渴、分热之在表在里也。凡渴,皆属阳明气分之热,故干葛、石膏乃渴证必用之药。干葛宣发阳明之表热,石膏清解阳明之里热。有先用石膏渴不减、后用干葛而愈者,此阳明之表热也;有先用干葛渴不减、后用石膏而愈者,此阳明之里热也。同一阳明经病,同一阳明经药,而失分表里,则不见效。杂证口渴,有肺消、肾消;伤寒口渴,一惟阳明邪热。即有少阴口燥咽干而渴,厥阴消渴饮水,亦是阳明传入之热病也。另有三阴下利、寒证之假渴者,然虽渴而不消水,小便清白为异耳。(《伤寒大白》)
狂乱
问曰:狂乱何以属阳明腑病?答曰:重阴为颠,重阳为狂。诸经之狂,皆阳盛也。又太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,此乃下焦蓄血,少腹当硬满,小便自利,大便黑色,虽则如狂,初不若发狂之甚也。又有以火劫汗,遂至亡阳,发为惊狂。是知如狂者,膀胱蓄血也;惊狂者,劫汗亡阳也;发狂者,阳明胃腑实热也。又问曰:寒证亦有发狂者,何也?答曰:此阴盛格阳。其人烦躁欲坐卧泥水中,是名阴躁,脉必沉迟,或见下利清谷诸寒证,急宜温补,不可误用寒凉也。(《医学心悟》)
如狂
如狂之证,或由失志,病在心也;或由悲忧,病在肺也;或由失精,病在肾也;或由劳倦思虑,病在肝脾也。此病伤于内,邪感于外,病随邪起,其证如狂,亦虚狂也。必外无黄赤之色、刚暴之气,内无胸腹之结、滑实之脉。虽不时躁扰,而禁之则止;口多妄诞,而声息不壮;或眼见虚空,或惊惶不定。察其上,则口无焦渴;察其下,则便无硬结。是皆精气受伤,神魂不守之故。与阳极为狂者,反如冰炭,妄行攻泻,必致杀人。(张景岳)
谵语郑声
谵语属阳,郑声属阴。《经》云:实则谵语,虚则郑声。谵语者,颠倒错乱,言出无伦;郑声者,郑重频烦,谆谆不已。此谵语、郑声虚实不同。二者本不难辨,但阳盛里实与阴盛格阳,皆能错语,须以他证别之。
如大便秘,小便赤,身热烦渴而妄言者,乃里实也;若小便如常,大便洞下,或发躁,或反发热而妄言者,乃阴盛格阳也。里实宜下,调胃承气汤;热甚烦躁,大渴喜饮,宜白虎汤;阴盛格阳,宜白通汤、四逆汤、附子理中汤。(戴复庵)
狂言者,开目与人语,所语未尝见之事也;谵语者,合目自言,所言日用常见之事也;郑声者,声战无力,不相接续,造字出于喉中也。(《此事难知》)
谵语之由,又自不同,有火劫,有汗出,有下利,有下血,有燥屎在胃,有三阳合病,有过经,有亡阳。
诸如此者,脉短则死,脉自和则愈。(《证治准绳》)
循衣摸床
循衣摸床,危恶之证也。一因太阳火劫取汗,致阳盛伤阴。阴若未竭,则小便利,多生;阴若已竭,则小便难,多死。一因阳明热极,汗、吐、下三法失宜,致成坏证,其热弥深。脉实者,堪下,则可治;脉弱者,不堪下,则难治。此已成危恶坏证,往往阴阳虚实,医莫能辨,无下手处,当以大剂独参、六味、干生地黄汤时时与之,每获生也。(《医宗金鉴》)
娄全善治循衣摸床,每以补益得愈。因其脉证之不足也。(程知)
手足汗
胃主四肢,为津液之主。今热聚于胃,致令手足汗出,乃津液之旁达也。《经》曰:手足汗出,大便难而谵语,宜下之。又阳明中寒,不能食,小便不利,手足然汗出,此欲作痼瘕。二者俱手足汗出,一则大便初硬后溏,胃中冷,水谷不别,故不可下;一则大便难,谵语,为阳明证具,故宜下也。(《证治准绳》)