今有某郡縣鄉里男女生某甲，潔己清行，志求神仙，已受三洞大度之法，玄宗難悟，未極真途。今齎信效心，求受天尊所演思微定志兩半圖局十戒要訣，丹情慊苦，不可違逆。臣輒依法與甲對齋，日限事竟，今付度解脫，謹拜黃繒赤表一通，功曹使者飛龍騎吏，以時騰奏，上詣上上太上曹，表露在玉案上，分別請省。
次讀表。
次鳴鼓三通曰：
臣重因眾真上官、功曹使者、飛龍騎吏，分別關奏，操臣拜度定志戒訣黃繒赤表一通，上聞清玄御前，無令下官故炁邀截公文，令不上達。臣閉口炁，昇表到三天曹，伏須告報。操表伏地竟，仍復宮如上章法。
次師起，左迴還南面，北向，弟子還北面，南向相對。師長跪曰：
具位法師某岳先生，臣某甲稽首再拜，上啟太上無形無名虛無自然至真大道、無上元尊、太上大道君、十方無極大道道德眾聖天尊、至真玄中大法師、太極真人、玄一三真人、天師君。臣以下愚，行尸臭肉，宿命緣會，謬荷非分，進受大法三寶尊經。未能栖隱幽林，超絕塵迹，又不能敷宣皇教，廣建福田，濟度苦行，立功補過，而混同常人，魔俗不別。大道多恩，賜全首領，得有今日，視息三光，恩深施重，實在罔極。臣某誠\惶誠\恐，稽首頓首，死罪死罪。蓋聞神經尊貴，非凡陋之徒所可施行，妙義淵賾，非賤臣小子淺\識肉眼所可仰瞻。臣僥倖之運\，遭遇際會，三洞御世，搜選種人，得以穢質，叨忝靈文。臣受經始淺\，未宜宣露。今壬辰之運\，太平已近，禍福交行，自非得道之夫，年劫難保。雖人心難測，賢者勤求，不宜閉絕。謹有某郡縣鄉里男女官道士某甲，潔己清行，志求神仙，已受三洞大度之法，玄宗難悟，未極真途。今齎信效心，求受天尊所演思微定志兩半圖局十戒要訣，丹情慊苦，難可違逆。今謹依玄科，分券受局，傳說禁戒，告誓三官，約不妄宣。謹以上聞，須報施行，臣某誠\惶誠\恐，稽首再拜以聞。
次讀局文曰：
清虛自然四炁，本是一，散為兩半，因氤氳之炁，分半下降，四體合為一。受思微定志經，不行五逆，上昇反乎一。清虛自然，因在欲時，受思微定志十戒之勳，自然漸昇。十方無極天尊，功德不住，處於長樂。不受思微定志，為惡不止，自然為積，下降枉魂，故枉魂自然招上半，下人此，半盡兩半成一盡，從此入十八地獄，不住餓鬼畜生。又復四體合為一。為惡下降，為善上昇無色界、色界、欲界。無色天空不住，色天空不住，欲天空不住無住，一切空空，無住不得住。一百七十七字。
次畫一，師受捉筆上，弟子手捉筆下，共畫一，左就右，弟子隨師言曰：
畫一之後，謹依契令，尊道貴德，祟重師寶，修齋持戒，救度生死。自此之外，違負科法，一如明真之文。