第16章 伤寒析疑4
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  伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

  或问:汗液,阴也,误发而何以亡阳?方中所用诸药,俱阳品也,又何以能益阴生液?答曰:汗液虽为阴,然实由阳化,故汗出而阳微。诸药虽为阳,然生阳即所以安阴,阳气聚则阴敛生津,阳气散则阴扰耗津,阴阳相济者吉,相悖者凶。

  ○问:龙、蛎治水邪之品,何以复能治火邪?答曰:水邪侵扰于心下,用其涩以成淡渗之功,火邪扰乱于心中,用其涩以奏收摄之效。盖心阳被火邪迫而出亡,患在发越,不用芍药之酸,恐其不足以扶阳,易以龙、蛎之涩,喜其足以收阳,阳不发越于躯外作汗,则复收于心内生液矣。心液既足,神复安矣。(魏荔彤)

  此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳,乃亡其阴中之阳,故用四逆辈,回其阳于肾中。此乃以火逼汗,亡其阳中之阳,故用安神之品,镇其阳于心中。各有至理,不可易也。(徐灵胎)

  伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

  问:既寒去欲解,不用药可矣。必用小青龙何也?答:伤寒心下有水气,咳而微喘,此水寒相搏,而伤其肺也。伤寒故发热,水停心下故不渴,内水与外寒相得益彰矣。今服汤已,而渴,明是表药之甘温,克胜其外袭之寒,所以知证为欲解也。然尚未解者,外寒为内水所持,开解最难,故必更用小青龙以逐之,令其寒从外出,水从下出,斯一举而开解无余耳。不然,纵外寒渐散,其水气之射肺中者,无由得出,异日能不为喘喝乎?(喻嘉言)

  太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦、目瞑,剧者必衄,衄乃解;所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

  问:衄家不可发汗,衄而已解,不用麻黄可也,何复用耶?答:衄家不可发汗者,乃不病之人,平素惯衄,及病伤寒,则不可发汗,所谓夺血者无汗。若强发其汗,徒动其血,如下厥上竭之类也。伤寒之人,寒气深重,其热亦重,热迫血行,因而致衄;衄乃解者,不过少解其烦瞑,未能解其深重之寒也,故必再用麻黄汤以发其未尽之沉滞,一以尽彻其邪,一以免其再衄,此定法也。仲景复申二法,其一云:太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈;此则不用麻黄汤也。曰身无汗,必系已用麻黄汤而未得汗,然亦足以推发其势,而致自衄也。以其人既无发烦、目瞑之证,则一衄而邪从外解矣。何苦复用麻黄汤耶?其一云:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。此因全不发其汗,因而致衄,是一衄不能尽彻其邪,仍当用麻黄汤以发之,邪始彻也。参二条以会用法之意,了无疑惑矣。(喻嘉言)

  问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急;重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

  问曰:证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦,晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?答曰:主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方方皆有别名然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家如此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖以及春夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩名阳旦汤;遇时令凉寒,则加桂名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆由不识此义耳。即如此证,既象阳旦,又云按法治之,即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病患得之便厥,明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝汤,何至是耶?故仲景即行阴旦之法,以救其失。观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶?阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,谵语烦乱,浑不为意,且重饮甘草干姜汤,以俟夜半阳回足热,后果如其言。岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥,未几,即以桂、附、干姜尾其后,固知其厥不久,所以断云夜半手足当温,况咽干谵语,热证相错,其非重阴冱寒可知,故才得足温,即便以和阴为务,何其审哉!(喻嘉言)

  喻注谓阳旦乃桂枝汤中加黄芩,此无据之说,恐不足信。又谓古法失传,既失传矣,何从而知之?或问:阳旦、阴旦之说,林北海先生亦言喻说甚佳,子乃不从,何也?

  答曰:圣人曾言之矣,不征不信,不信故不从。又问:子之说阳旦为桂枝加附子,非加黄芩,何所征信乎?答曰:征信于仲师之原文,一曰反与桂枝汤;又曰证象阳旦,按法治之而增剧;又曰病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。则知桂枝汤非别,乃阳旦之桂枝汤也。阳旦之桂枝非别,即因加附子参其间者也。此所以从之无疑也。又问:子言桂枝阳旦汤,为加附子。桂枝之阴旦汤,将何所加乎?答曰:阴旦之名,亦喻注中所有,未暇详考。别有征信,何敢言之?阙疑可耳。(魏荔彤)

  服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

  言服桂枝,即服加附子参其间增桂令汗出之阳旦桂枝也。或问:子何以知此为加附子之阳旦汤?答曰:于大汗出后,大烦渴知之也。大汗出者,以附子参其间,增桂枝令汗出也;大烦渴者,即胃病津亡,谵语之轻者也。苟非加附子,但服桂枝,乃敛汗固表之药,何以大汗出?内有芍药收阴敛液,何至大烦渴乎?故知为阳旦之桂枝汤也。即前条仲师原文曰证象阳旦,又曰证象桂枝,可知言服桂枝即服阳旦之桂枝汤无疑也。

  ○或问:即如子言,然彼条救误,用甘草干姜汤,此条何忽用白虎加人参乎?答曰:以诊别之,彼条脉浮,此条脉洪大,中阳强弱已不同矣。又以证别之,彼条自汗出,此条大汗出;彼条烦躁,此条大烦而渴;彼条虽咽干而不能大饮水,此条渴欲得水以救焚;彼皆中虚阳浮,此皆中实热盛,何可同日而语乎?(魏荔彤)

  伤寒,脉浮、发热、无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

  ○伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

  ○伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  问:白虎汤,仲景以表不解者不可与,时时恶风,背上恶寒者,此有表也,以白虎汤主之何也?盖石膏辛凉,解足阳明经热,为舌燥烦渴之圣药;且时时恶风者,时或恶而不常也;背上恶寒者,但觉微恶而不甚也;所以于盛热燥渴而用,则无疑矣。若夫表证恶寒,常在背上,而不燥渴者,切不可误用也。(吴绶)

  伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

  问:伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。寒字误耶?浮滑之脉,不应有寒也。答:脉滑为里热,浮滑则表亦热,所以仲景白虎汤证又云,热结在里,表里俱热,可为互证矣。寒字勿泥,即谓外感之寒入里,而生其里热亦可。(喻嘉言)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解里未和也,十枣汤主之。

  或问:干呕胁痛,小柴胡、十枣汤皆有之,一和解,一攻伐,何也?盖小柴胡证,邪在半表半里间,外有寒热往来,内有干呕诸病,所以不可攻下,宜和解以散表里之邪。十枣汤证,外无寒热,其人汗出,此表已解也;但头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者,邪热内蓄,而有伏饮,是里未和也,与十枣汤以下热逐饮。有表证而干呕胁痛者,乃柴胡汤证也;无表证而干呕胁痛者,即十枣汤证也。(张兼善)

  阳明病,心下硬满者,不可攻之。

  ○阳明病,不吐不下,心烦者,与调胃承气汤。

  问:硬满似重于心烦,何心烦可下,而硬满不可下也?答:心下,正胸膈之间,而兼太阳。故硬满为太阳、阳明之候,不可攻之;攻之利遂不止者,死。至于心烦一证,乃津液内耗,大率当调其胃,然尚有重伤津液之虑,若不由吐下所致,是津液未亏,反见心烦者,其为邪热灼胃审矣。当用调胃承气,夫复何疑!然曰与,亦是少少和胃以安津液之法,非下法也。(喻嘉言)

  阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足然汗出,此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

  门人问:然汗出而病解,乃手足然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰:前代之业医者,皆极大聪明学问之人,故仲景书为中人以上举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热;胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利;小便不利,而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。

  小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见黄色,乃至遍身发黄而成谷疸者是也。今手足然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷疸之患可免;但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄,而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停蓄不行,能无此三种之变耶?一溯其源,而轻重自分矣。(喻嘉言)

  阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。茵陈蒿汤主之。

  问:白虎证亦身热烦渴引饮,小便不利,何以不发黄?答曰:白虎证与发黄证相近,遍身汗出,此为热越,白虎证也;头面汗出,颈以下都无汗,发黄证也。又问:太阳病,一身尽痛,发热,身如熏黄者,何也?

  答曰:此太阳中湿也。仲景云:伤寒发汗已,身目为黄;所以然者,以寒湿在里,不解故也。(喻嘉言)

  发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者,死;脉自和者,不死。

  门人问:亡阳而谵语,四逆汤可用乎?答曰:仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言方,乃其所以圣也。然得子此问,而仲景之妙义愈彰。(《尚论篇》)

  阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。

  或问:《经》言胃中有燥屎五六枚,何如?答曰:夫胃为受纳之司,大肠为传导之府,燥屎岂有在胃中哉?

  故《经》言谷消水去形亡也,以是知在大肠,而不在胃也明矣。(《此事难知》)

  腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

  或谓:减不足言,复曰当下之,何也?此古之文法如是也。言腹满不减,当下之,宜大承气汤,此满而不减之谓也。若时满时减者,不可以当下而论,是减不足言也。然承气汤当缀腹满不减处,未可续于减不足言之下,如《太阳篇》中云:伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。缘桂枝为发汗而设,非为治衄也。其减不足言之说,亦不外是。(张兼善)

  趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  门人问:脾约一证,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受悍妻之约束,岂不为家之索乎?余曰:何以见之?曰:仲景云,趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  以是知胃强脾弱也。余曰:脾弱即当补矣,何为麻仁丸中,反用大黄、枳实、浓朴乎?子辈日聆师说,而腹笥从前相仍之陋,甚非所望也。仲景说胃强,原未说脾弱;况其所谓胃强者,正是因脾之强而强。盖约者省约也,脾气过强,将三、五日胃中所受之谷,省约为一、二弹丸而出,全是脾土过燥,致令肠胃中之津液日渐干枯,所以大便则难也。

  设脾弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?在阳明例中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗硬,又恐初硬后溏,不可妄攻,若欲攻之,先与小承气,试其转失气方可攻,皆是虑夫脾气之弱,故尔踌躇也。若夫脾约之证,在太阳已即当下矣,更何待阳明耶?子辈附会前人,以脾约为脾弱,将指吴起之杀妻者为懦夫乎?有悖圣言矣。(《尚论篇》)

  汗出多,则热愈;汗出少,则便难。

  问:汗多则热愈;凡桂枝、麻黄二汤,俱取微似有汗,不令汗多。汗少则便难;汗少则津液未竭,何为便难也?答:太阳病,非汗不解,然汗法中,每伏亡阳、漏风种种危候,所以服桂枝、麻黄汤,但微取似汗,虑夫阳气索薄之人,得药而汗出不止也。至于阳明胃经,为津液之府,邪热内入,津液随即外越者最多,不但阳气素虚不可过汗,即阳气素实,亦不可过汗,所以阳明致戒云:阳明实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。从前不解阳绝为何事,不知正指津液内竭而言,即无阳之互文也。所云汗多则热愈,汗少则便难,乃脉法后段,推原所以当下之故,谓服药得汗,腠理既开,两三日内,仍觉微汗,则邪服而热除,不传里矣。若汗才得而腠理随闭,则热邪不服而传里,热既传里,津液必耗而便难,故宜攻下,以存津液。观下文复云脉迟尚未可攻,又戒其勿误攻,以重伤津液也。要知此三语总顶属府者,不令溲数,而为阳明病下注脚耳。(喻嘉言)

  伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

  或问:腹痛,前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰:非也。不瘥者,但未愈,非更甚也。先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡汤加减法,腹中痛者,去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。先麻黄,继桂枝,是从外之内法;先建中,继柴胡,是从内之外法。(柯韵伯)

  血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

  问:血弱气尽一节,有脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。高指表耶?下指胁耶?答:高不指表,下不指胁。要知此乃为妇人经水适来适断之词,经水适断之后,岂非血弱气尽乎?因少阳热邪尽入血室,逼其经血妄行,致成此证。盖少阳胆藏于厥阴肝叶之内,脏腑相连,与太阳、阳明两阳各为一区,不与少阴、太阴相连者迥殊。所以太阳、阳明之腑邪,不能袭入于脏,而少阳之腑邪与脏相连,漫无界限,其热邪之在胁者,迫血妄行,必痛连腹中,见经血虽止,而腹痛犹不止耳。高指胁也,下指腹也。邪在两胁,已搏饮上逆;痛在腹中,又浊气上干。所以其证呕逆特甚,但不可因其痛在腹中,遂指为厥阴见证,误用吴茱萸等汤治呕,桂枝大黄等汤治痛,仍用小柴胡汤治其腑,不治其脏。此是吃紧叮咛,言外见脏腑,同治必领腑邪入脏矣。仲景不能尽所欲言,但以小柴胡汤主之一语,砥柱狂澜也。(喻嘉言)

  小柴胡汤方去滓复煎。

  问:小柴胡汤去滓复煎,必有其义。答:用小柴胡汤必去滓复煎,此仲景法中之法,原有奥义。盖少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之。然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲驱痰,纷纭而动,不和甚矣。故去滓复煎,使其药性合而为一,漫无异同,俾其不至偾事耳。又,和非和于表,亦非和于里,乃和于中也。是必煎至最熟,令药气并停胃中,少顷随胃气以敷布表里,而表里之邪不觉潜消默夺。所以方中既用人参、甘草,复加生姜、大枣,不厌其复,全藉胃中天真之气为斡旋,所谓大力者负之而走耳。试即以仲景印仲景,三黄附子汤中,以其人阳邪入阴而热炽,非三黄不能除热;其人复真阳内微而阴盛,非附子不能回阳。然必各煎后,乃得以各行其事,而复煎以共行其事之义,不亦彰彰乎?(喻嘉言)

  三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

  或谓:此证属《少阳篇》中,亦可用小柴胡否?答曰:可用。夫三阳合病,其邪发见于脉:浮者太阳也,大者阳明也,上关上者少阳也。但欲眠睡,目合则汗,此胆有热,脉证相符,故出于《少阳篇》中。盖浮脉无证不可汗,大脉无证不可下,浮大之脉,具上关,知三阳合病,热在胆也。胆居半表半里,用小柴胡亦当。(张兼善)

  少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

  或问:论传经之邪,自三阳传至太阴,太阴则传少阴;此不言传经,而言始得之,何也?答曰:传经者,古人明理立法之意如此,安可执一而论哉!夫三阳伤寒,多自太阳入,次第而传至厥阴者,固有也。其三阴伤寒,亦有自利不渴,始自太阴而入者。今少阴病始得之,反发热,正由自入,故云始得之。缘少阴无身热,今身有热,故言反发热,以不当发热而热也。为初病邪浅,故与麻黄附子细辛汤以发散之。按:六经中,但少阴证难辨,此条要看一反字,是以阴证虽云不用麻黄,今既始得之,反发热,脉沉,所以用麻黄附子细辛汤温散之耳。(张兼善)

  少阴病,下利,脉微者,与白虎汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。

  或问:白通汤及白通加猪胆汁汤,真武汤与通脉四逆汤,皆为少阴下利而设,除用姜、附相同,余药各异,何也?答曰。病殊则药异。少阴下利,寒气已甚,非姜、附不能治。此下利之理无殊,至兼证不一,则用药当各从其宜。如白通汤用姜、附以散寒止利,则加葱白以通调阳气。若利而干呕烦者,寒气太甚,内为格拒,而姜、附非烦者之所宜,必呕而不纳,故加人尿、猪胆汁咸苦性寒之物,并候温冷服之,自纳而不阻;至其病所,则冷体既消,热性便发。又真武汤治少阴病,二三日不已,至四五日,腹满,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,为有水气。夫水气者,即寒湿也,肾主之。肾病不能制水,水饮停蓄为水气。《经》曰:脾恶湿,甘先入脾;茯苓、白术之甘,以益脾逐水。寒湿所胜,平以辛热;湿淫所胜,佐以酸辛;故用附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。通脉四逆,治少阴下利清谷,里寒外热;手足厥逆,脉微欲绝者为里寒;身热恶寒,面色赤者,为外热;此阴盛于内,格阳于外,而不相通,与通脉四逆汤,以散阴通阳。四证具云下利,而兼有或为之证不一,是以用药大同而小异也。(张兼善)

  少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

  ○少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

  ○少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

  问:观急字似不宜缓,其证不过口干燥,而且病为少阴,少阴又不过二三日,非十余日之大满大实,有此神见,而便用承气耶?答:少阴病,得之二三日,即口燥咽干,其人肾水素竭可知。故宜急下以救肾水,少缓须臾,瓮干杯罄,救无及矣。所以阳明有急下三法以救津液,少阴有急下三法以救肾水。皆动关性命,如救头燃,何商量等待之有耶?此与大满大实之条,天渊悬绝,所当辨之于早矣。(喻嘉言)

  或问:承气汤,阳明当下之证宜用,今少阴病亦用之,何也?盖胃为水谷之海,主养四旁;四旁有病,皆能传入。胃土燥则肾水干,以二三日即口燥咽干,是热之深、传之速也,故急下以全肾水。夫土实则水清,故自利清水而口干燥,此胃土燥热而然;下利色青。青,肝也,乃肝传肾,缘肾之经脉从肺出络心,注胸中,由是而心下痛,故急下以去胃热,逐肾邪。其六七日腹胀不大便,以入腑之邪壅甚,胃土胜则肾水涸,故急下以逐胃热,滋肾水。盖阳明与少阴皆有急下之条,证虽不同,其入腑之理则一也。(张兼善)

  太阳病,欲解时,从巳至未上。

  ○阳明病,欲解时,从申至戌上。

  ○少阳病,欲解时,从寅至辰上。

  ○太阴病,欲解时,从亥至丑上。

  ○少阴病,欲解时,从子至寅上。

  ○厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

  问:阳病从寅而解于戌,阴病从亥而解于寅,是阳得阳解、阴得阴解。而有曰阳病解于夜半,阴病解于日中,何也?答:阳得阳解、阴得阴解者,此从其经气之旺也。如少阳旺于寅卯辰,太阳旺于巳午未,阳明旺于申酉戌,太阴旺于亥予丑,少阴旺于子丑寅,厥阴旺于丑寅卯是也。各经皆从其旺,少阴独从其生者,少阴肾中内藏真阳,子时一阳生,葭管飞灰,早已春回谷。丑时二阳,寅时三阳,阳进阴必退,阳长阴必消也。

  且天一生水,子水生地,即是旺地,故少阴欲解独从之也。然三阳之解,从寅卯而始;三阴之解,从寅卯而终。

  寅为生人之首,卯为天地之门户,亦阴阳如环之理也。但三阳之旺时九,各不相袭;三阴之旺时五,逐位相连。可见阳行健,其道长,故不相及;阴行钝,其道促,故皆相蹑也。于此见仲景析义之精矣。至阳病解于夜半,阴病解于日中者,《内经》之旨,取阳见阴、阴见阳,两相和协之义。先圣后圣,岂非一揆也哉!(喻嘉言)

  阙疑

  太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚;头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。

  按:太阳病在表,未曾解表而攻里,可谓虚矣。况所得之脉皆浮而动数,今复误下,动数变迟矣;又曰胃中空虚,又曰短气烦躁,虚之甚矣。借曰阳气内陷,心下因硬,而可迅攻之乎?岂陷胸之力反缓于承气,一下再下,可不畏其重虚乎?且《经》明曰:结胸脉浮大者,不可下,下者死。又曰:结胸证悉具,烦躁者死。今曰脉浮,又曰烦躁,大陷胸果可用乎?(朱丹溪)

  太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而不可近者,大陷胸汤主之。

  按:太阳病已重发汗,表则虚矣。若复下之,里又虚矣。不大便五六日,可见津液之耗矣。虽有硬痛,而可以迅攻之乎?若曰潮热于申酉系阳明,属调胃承气证,既又曰少有潮热,犹可疑待之间,将无他法以缓取之乎?(朱丹溪)

  结胸证,仲景治用大陷胸汤。余见惟伤寒本病,不因误下,而实邪传里,心下硬满,痛连少腹,手不可近,或燥渴谵语,便硬,脉实者所宜也。其余太、少表邪未解,下早而致者,表邪犹在,再用陷胸,是一误再误,诚所未敢。不若以痞满门诸法酌而施之。(张景岳)

  厥阴中风,脉微浮,为欲愈;不浮,为未愈。

  有厥阴中风欲愈脉,则应有未愈证。夫以风木之脏,值风木主气时,复中于风,则变端必有更甚于他经者,不得一焉,不能无阙文之憾。

  ○仲景分别六经,各经俱有中风、伤寒脉证治法。叔和时,《太阳篇》存者多而失者少,他经存者少而失者多;《阳明篇》尚有中风脉证二条,少阳经只证一条,而不及脉;三阴但有中风欲愈脉,俱无中风脉证。以《伤寒论》为全书,不亦疏乎?(柯韵伯)

  病在阳,应以汗解之;反以冷水之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水之、洗之,益令热被劫不能出,当汗而不汗则烦;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。

  ○太阳病二日反躁云云。(见《会通》)

  ○下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴。无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

  ○发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

  ○伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

  ○伤寒发热,啬啬恶寒云云。

  ○病患无表里证,发热七八日云云。(俱见《错简》)

  ○脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

  ○阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

  ○阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。

  ○少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

  ○伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

  ○问曰证象阳旦云云。(见《问难》)

  ○伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆云云。(见《方考》)

  ○伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

  ○微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

  ○脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。

  ○伤寒脉浮,医以火迫劫之云云。(《见问难》)

  ○湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

  ○太阳中者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠,微反在上,涩反在下;微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;弦反在上,微反在下;弦为阳运,微为阴寒;上实下虚,意欲得温;微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗不能自还。

  ○厥而脉紧,不可发汗,发汗则声乱,咽嘶舌萎,声不得前。

  ○咳者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦,时而发,其形似疟,有寒无热,虚而寒栗,咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠蜷;微反在上,涩反在下;微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒;阳微不可下,下之则心下痞硬。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;弦反在上,微反在下;弦为阳运,微为阴寒;上实下虚,意欲得温;微弦为虚,虚者不可下也。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;浮反在上,数反在下;浮为阳虚,数为无血;浮为虚,数为热;浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振寒而栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状,医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便则尿血也。

  ○脉濡而紧,濡则卫气微,紧则营中寒。阳微卫中风,发热而恶寒。营紧胃气冷,微呕心内烦。医为有大热,解肌而发汗。亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩。客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元。技巧无所施。汲水灌其身。客热因时罢,栗栗而振寒。重被而覆之,汗出而冒巅。体惕而又振,小便为微难。寒气因水发,清谷不容间。呕变反肠出,颠倒不得安。手足为微逆,身冷而内烦。迟欲从后救,安可复追还?

  ○脉浮而大,浮为气实,大为血虚;血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭亦而难,胞中当虚;今反小便利而大汗出,法应卫家当微;今反更实,津液四射,营竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液;医复以毒药攻其胃,此为重虚。客阳去有期,必下如污泥而死。

  ○伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。如此者恶寒,甚者翕翕汗出,喉中痛。若热多者,目赤脉多,睛不慧;医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之则身发黄;若熨之则咽燥。若小便利者可救之,若小便难者为危殆。

  ○伤寒发热,口中勃勃气出云云。(见《脱佚》)

  ○微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止而利因不休;利不休,则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒,反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中。口虽欲言,舌不得前。

  ○脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于脏,故邪气浮之与皮毛相得。脉数者不可下,下之必烦,利不止。

  ○伤寒发热,头痛微汗出,发汗则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。

  ○下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。

  仲景《伤寒论》,篇篇可法。但成于汉末,传写多讹,错简亦复不少,如论中下利、呕逆,用十枣汤峻剂攻之;阳重衄血,以麻黄汤发之;发汗病解,反恶寒,病解之中多一不字;心下痞,按之濡,濡字之上,少一不字之类。诸家遵经注解,不得不穿凿附会,致令千古不可多得之书,不能传信于世,良可惜也。今加正误,一一列明,每条凡小字旁上者,原文也;旁下者,改正之文也;居中者,原文所有。或移上,或移下,或他处移入,及原文所无而补之者也。字上加口,删去者也。尤有整节舛谬者,三十五条,证不与脉符,药不与病合,虽有是方,世无其病,即有其病,虽用是药,承讹袭谬,无济实用。然其中尚有可采之句,所以各篇不动《经》文,强加注释,复录原文附于卷末,以志阙疑云。(《医宗金鉴》)

  《可不可》诸篇,谓为医圣原文,有数可疑:原文言简而意该,斯则辞多而仍意未尽,一也;故作趁韵语句,且有似五言诗者,六经论中,无此体裁,二也,可不可之故,有引六经中原文者,有云已见《伤寒论》某篇中者,不相画一,三也;多用反字,却无反意,如云脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅之类,岂濡宜在关而弱宜在巅耶?在巅二字,亦医圣言,脉所未见,四也;诸可下内,概用大承气,医圣言下之多有不出方者,盖自大柴胡、调胃、大、小三承气、陷胸、泻心、抵当等法,皆言下也,今可下不可下,但言下大便,已觉其义不备,况下大便,亦非一大承气可该,并不详晰,何须专论,五也;至于诸注,大约傅会成文,其说可稍通顺,若加攻驳,则不胜龃龉,焉能起九原之人而问之乎?六也;方注摘冗长者六段,以为伦类不清,不为立注,以愚观之,此伦类不清四字,可该四篇全义,七也;可吐、可汗、可下大法定时令,犹是作例故智,更为胶柱鼓瑟,八也。(魏荔彤)

  叔和之增入者,《辨脉》、《平脉》,与《可汗》、《可下》等篇而已。其六经等篇,必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中,下利呕哕诸条,却是叔和因其有厥逆而附,遂并无厥逆而同类者,亦附之耳。(《溯洄集》)

  六淫首重伤寒,《素问》虽启其端,未穷其旨,后汉张仲景着《伤寒论》,阐其底蕴,详其治法,诚医林之宝筏。第其书文词古奥,且流传日久,既多散亡,而王叔和之编,林亿之校,成无己之注,复多乖舛,致使学人门径难窥,读之懵懂,赖有后起英贤,各具巨眼,一一为之订证。惜乎希珍散见,未能罗列一区,难于泛览。不辞冒昧,谨将诸家注释细加寻绎,凡《论》中所有倒序、错简、传误、脱佚、衍文、字讹及注谬、方乖,经前贤拈出,补移删改,辨正考订,与夫会通、问难、阙疑者,谨录若干条,分为十一篇,汇成一卷,读者庶可触目了然耳。

  ○或问相传《素问》非出轩岐,乃战国时人所撰,根据托其名,而《伤寒论》义理,比《素问》反深,其讹错反多者,何也?予曰:悉乎哉问也!曩闻老医方星岩云:《伤寒论》非仲景自作之书,乃伊芳尹之言,而祖述之也。故其书较《素问》尤为古奥,洵非汉文所有,且自序与本论词气亦复各别,其出两手可知矣。按伊芳尹原着有《汤液》,仲景自序中已有勤求古训、博采众方之语,又考皇甫谧云:仲景论广《伊芳尹汤液》为数十卷,用之多验。由此观之,方氏之言,当有所本,姑附记之,以质明哲。后学程文囿识。

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