右狀請前條十二月四季之中，用事天官君將吏兵，一合下，主為某分解身中衰災，收除鬼炁，延命生筭，免災脫厄，分解災忌，平安無他，急急如律令。上請束方收除五炁君一人，兵士十萬人；上請南方收除五黑君一人，兵士十萬人，上請西方收除五炁君一人，兵士十萬人，上請北方收除五炁君一人，兵士十萬人，上請中央收除五炁君一人，兵士十萬人。右狀請前條五方用事天官君將吏兵士，各十萬人，一合下，主為肉人某身中收除五方五色虛耗，鬼炁災厄度脫，生黑布流，急急如律令。
上請春三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人，上請夏三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人，上請秋三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人，上請冬三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人。
右狀請前條十二月春夏秋冬四季九十日中，用事天官君將吏兵士各十萬人，一合下，主為男人某身中解災度厄，削除死籍，定上生名，上壽一百二十歲，為上古種民之次，急急如律令。
上請子年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請丑年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請寅年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請卯年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請辰年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請巳年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請午年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請未年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請申年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請酉年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請戌年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請亥年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人。
右狀請前條十二歲月日時中，上計并建除滿平定執，破危成收，開閉等日天官君將吏兵各十萬人，一合下，主為肉人某身中解災度厄，削除死籍，定上生名，上壽百二十歲，元辰對會，連星死運\，一切除蕩，如願之日，被受重恩，謹狀。