右狀請前條諸部天官君將吏兵，各一合下，主為弟子某增年益壽，名入玉曆之中，災衰度脫，永保元吉，急急一如太上老君律令。
上請保護君一人，官將百二十人，上請延命君一人，官將百二十人，上請招魂君一人，官將百二十人，上請拔魄君一人，官將百二十人，上請續筭君一人，官將百二十人，上請斷絕亡人復連君一人，官將百二十人，上請除災解厄六甲元辰度厄君〔一人〕，官將百二十人，上請金木水火土之厄君一人，官將百二十人，上請三災九厄君一人，官將百二十人，上請百二十刑厄君一人，官將百二十人，上請分解新死後亡君一人，官將百二十人，上請水官乳母石下犬子君一人，官將百二十人，上請好生度厄君一人，官將百二十人，上請收斷注祟君一人，官將百二十人。
右狀請前條諸部天官君將吏兵，各一合下，主為弟子某削除死籍，定上生名，上壽百二十歲，增年益壽，永保無窮，急急一如
太上老君律令。
上請東宮生筭君一人，官將百二十人，上請南宮生筭君一人，官將百二十人，上請西宮生筭君一人，官將百二十人，上請北宮生筭君一人，官將百二十人，上請中宮生筭君一人，官將百二十人，上請倍倉益穀延命君一人，官將百二十人，上請削除死籍定上生名君一人，官將百二十人，上請和解三官九府君一人，官將百二十人，上請元精解妨害君一人，官將百二十人，上請解三災九厄君一人，官將百二十人。